Prostatakarzinom (Radiologie)

Unter den radiologischen Verfahren ist die multiparametrische MRT der Prostata (mpMRT) hervorzuheben. Sie hat das Ziel, ein klinisch signifikantes Prostatakarzinom zu erkennen. Es existiert derzeit (2024) allerdings keine einheitliche Definition, wann ein Prostatakarzinom als klinisch signifikant gilt. Meist wird bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien von einer Signifikanz ausgegangen:

• prostataspezifisches Antigen (PSA) > 10 ng/ml oder PSA-Dichte > 0,15 ng/ml
• Tumorvolumen > 0,5 ml (bzw. ≥ 8 x 8 x 8 mm)
• extraprostatische Ausdehnung (bei Biopsie oder Bildgebung)
• Gleason-Score > 6
• maximale Anzahl positiver Biopsate > 2
• Tumorvolumen innerhalb der Biopsate > 50 %
• ISUP-Gruppe 2 oder 3 oder höher

Die transrektale Sonographie (TRUS) wird in der Regel als initiale Untersuchung durchgeführt, insbesondere bei erhöhten PSA-Werten oder pathologischer digital-rektaler Untersuchung. Ein Prostatakarzinom zeigt sich in der Regel als hypoechogene Läsion (60 - 70 %) in der peripheren Zone, kann aber auch hyperechogen oder isoechogen sein (30-40 % der Läsionen). Mittels TRUS kann auch eine Biopsie gesteuert werden. Wegen der hohen Inzidenz von multifokalen Prostatakarzinomen werden nicht nur verdächtige Areale, sondern auch systematische Sextantenbiopsien empfohlen. Mittels TRUS werden auch Brachytherapie-Seeds in die Prostata eingebracht.

Die multiparametrische MRT der Prostata dient der Beurteilung einer extrakapsulären Ausdehnung nach positiver Biopsie, aber auch der Detektion von prostatakarzinom-verdächtigen Läsionen bei negativer Biopsie oder bei biopsie-naiven Patienten. Des Weiteren kann die MRT nach einer radikalen Prostatektomie bei Patienten mit erhöhtem PSA-Wert zur Erkennung eines Rezidivs durchgeführt werden.

Die Beurteilung von Läsionen in der mpMRT erfolgt anhand des PI-RADS-Score. Hinweisend auf ein Prostatakarzinom sind insbesondere folgende Merkmale:

• T2w: umschriebenes, homogenes, hypointenses Areal in der peripheren Zone bzw. linsenförmiges oder nicht umschriebenes, homogenes, hypointenses Areal in der Transitionszone
• DWI: oft diffusionsgestört
• T1w-KM (dynamische Kontrastmittelsequenz): oft zeigt sich ein Enhancement als Ausdruck der erhöhten Kapillarpermeabilität. Dabei wird die Zeitkonstante K_trans berechnet.

Weitere Merkmale, die beurteilt werden, sind:

• extrakapsuläre Ausdehnung: ist mit einer schlechten Prognose assoziiert
• Ausdehnung in die neurovaskulären Bündel
• Obliteration des rektoprostatischen Winkels
• Beteiligung der Urethra
• Invasion der Samenblasen
• Lymphadenopathie

In einigen Situationen wird eine MR-Spektroskopie durchgeführt. Im Tumorgewebe ist in der Regel der Citrat- und Polyamin-Gehalt erniedrigt, der Cholin-Peak erhöht. Des Weiteren kann eine erhöhte Cholin-Kreatin-Ratio > 2 auffallen.

Mittels MRT können ebenfalls gesteuerte Biopsien erfolgen.

Die Computertomographie dient primär dem Staging bei fortgeschrittener Erkrankung, um Lymphknoten- und hämatogene Metastasen zu detektieren. Des Weiteren erfolgt eine CT zur Planung einer Strahlentherapie.

Verschiedene nuklearmedizinische Verfahren kommen bei Patienten mit (vermutetem) Prostatakarzinom zum Einsatz:

• Tc-99m-MDP-Knochenscan: zum Nachweis von Knochenmetastasen
• Ga-68-PSMA-PET: für die Diagnose, die Stadieneinteilung, das Re-Staging, die Bewertung des Therapieansprechens und die Prognose bei Prostatakrebs
• F-18-PSMA-PET: für die Diagnose, das Staging, das Re-Staging und die Bewertung des Therapieansprechens
• F-18-Fluciclovin-PET: zur Erkennung und Lokalisierung eines mutmaßlichen Rezidivs bei erhöhtem PSA-Wert
• F-18-FDG-PET: bei PSMA-negativen Patienten mit aggressivem Prostatakarzinom oder zur Beurteilung eines Rezidivs.

Radiologische Differenzialdiagnosen umfassen:

• benigne Prostatahyperplasie
• Prostatasarkom: Rhabdomyosarkom bei jungen Patienten, Leiomyosarkome
• andere Prostatatumore (z.B. Melanome): sehr selten
• direkte Invasion der Prostata durch Blasen- oder Rektumkarzinome
• anteriores fibromuskuläres Stroma: anterior, symmetrisch, meist hypointens
• periprostatische Venen und Lymphknoten
• bakterielle oder granulomatöse Prostatitis
• Verkalkungen, Vernarbungen, Nekrose, Einblutungen
• Amyloidose

Darüber hinaus kann die zentrale Zone teilweise als Prostatakarzinom fehlinterpretiert werden. Sie erscheint symmetrisch, zentral und zeigt meist kein Wash-Out in dynamischen Kontrastmittelsequenzen.