Prostatakarzinom (Bildgebung)

Transrektale Sonographie

Die transrektale Sonographie (TRUS) wird in der Regel als initiale Untersuchung durchgeführt, insbesondere bei erhöhten PSA-Werten oder pathologischer digital-rektaler Untersuchung. Ein Prostatakarzinom zeigt sich in der Regel als hypoechogene Läsion (60 - 70 %) in der peripheren Zone, kann aber auch hyperechogen oder isoechogen sein (30-40 % der Läsionen). Mittels TRUS kann auch eine Biopsie gesteuert werden. Wegen der hohen Inzidenz von multifokalen Prostatakarzinomen werden nicht nur verdächtige Areale, sondern auch systematische Sextantenbiopsien empfohlen. Mittels TRUS werden auch Brachytherapie-Seeds in die Prostata eingebracht.

Magnetresonanztomographie

Die multiparametrische MRT der Prostata (mpMRT) nimmt einen zentralen Stellenwert in der Diagnostik des Prostatakarzinoms ein. Sie hat das Ziel, ein klinisch signifikantes Prostatakarzinom zu erkennen. Es existiert derzeit (2025) allerdings keine einheitliche Definition, wann ein Prostatakarzinom als klinisch signifikant gilt. Meist wird bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien von einer Signifikanz ausgegangen:

• prostataspezifisches Antigen (PSA) > 10 ng/ml oder PSA-Dichte > 0,15 ng/ml
• Tumorvolumen > 0,5 ml (bzw. ≥ 8 x 8 x 8 mm)
• extraprostatische Ausdehnung (bei Biopsie oder Bildgebung)
• Gleason-Score > 6
• maximale Anzahl positiver Biopsate > 2
• Tumorvolumen innerhalb der Biopsate > 50 %
• ISUP-Gruppe 2 oder 3 oder höher

Die mpMRT erlaubt die Beurteilung einer extrakapsulären Ausdehnung des Karzinoms, einer Infiltration der Samenblasen oder der neurovaskulären Bündel sowie einer Obliteration des rektoprostatischen Winkels. Diese Befunde sind prognostisch relevant und fließen in das Staging und die Therapieplanung ein. Auch Lymphknotenvergrößerungen können erfasst werden, wenngleich die Sensitivität der MRT hier limitiert ist.

Die mpMRT wird inzwischen auch vor einer Biopsie bei Patienten mit erhöhtem PSA-Wert empfohlen. Auf diese Weise lassen sich klinisch signifikante Tumoren mit höherer Sensitivität erkennen und gleichzeitig unnötige Biopsien vermeiden. Bei einem anhaltenden klinischen Verdacht trotz negativer Biopsie kann die mpMRT zur erneuten Beurteilung und zur gezielten MRT-Fusionsbiopsie eingesetzt werden. Nach radikaler Prostatektomie spielt sie zudem eine Rolle bei der Abklärung eines biochemischen Rezidivs, insbesondere in Kombination mit der PSMA-PET/CT.

Die Beurteilung von Läsionen in der mpMRT erfolgt anhand des PI-RADS-Score. Typische Zeichen eines Prostatakarzinoms sind in der peripheren Zone ein fokal homogen hypointenses Areal in der T2w-Sequenz sowie eine deutliche Diffusionsrestriktion in der DWI/ADC-Sequenz. In der Transitionszone gelten unscharf begrenzte, linsen- oder kugelförmige hypointense Areale mit begleitender Kapselverziehung als verdächtig. Die dynamische Kontrastmitteluntersuchung (DCE) kann zusätzliche Hinweise auf maligne Läsionen liefern, etwa durch ein frühes, schnelles Enhancement, spielt aber eine nachgeordnete Rolle.

MR-Spektroskopie

Eine MR-Spektroskopie kann ergänzend metabolische Veränderungen darstellen, etwa einen erniedrigten Citrat- und Polyamin-Gehalt oder einen erhöhten Cholin-Peak. Sie wird jedoch in der klinischen Routine heute kaum noch eingesetzt und bleibt spezialisierten Zentren und wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten.

Computertomographie

Die Computertomographie dient primär dem Staging bei fortgeschrittener Erkrankung, um Lymphknoten- und hämatogene Metastasen zu detektieren. Des Weiteren erfolgt eine CT zur Planung einer Strahlentherapie.

Differenzialdiagnosen

Radiologische Differenzialdiagnosen umfassen:

• benigne Prostatahyperplasie
• Prostatasarkom: Rhabdomyosarkom bei jungen Patienten, Leiomyosarkome
• andere Prostatatumore (z.B. Melanome): sehr selten
• direkte Invasion der Prostata durch Blasen- oder Rektumkarzinome
• anteriores fibromuskuläres Stroma: anterior, symmetrisch, meist hypointens
• periprostatische Venen und Lymphknoten
• bakterielle oder granulomatöse Prostatitis
• Verkalkungen, Vernarbungen, Nekrose, Einblutungen
• Amyloidose

Darüber hinaus kann die zentrale Zone teilweise als Prostatakarzinom fehlinterpretiert werden. Sie erscheint symmetrisch, zentral und zeigt meist kein Wash-Out in dynamischen Kontrastmittelsequenzen.

Verschiedene nuklearmedizinische Verfahren kommen bei Patienten mit (vermutetem) Prostatakarzinom zum Einsatz:

• Tc-99m-MDP-Knochenscan: zum Nachweis von Knochenmetastasen
• Ga-68-PSMA-PET: für die Diagnose, die Stadieneinteilung, das Re-Staging, die Bewertung des Therapieansprechens und die Prognose bei Prostatakrebs
• F-18-PSMA-PET: für die Diagnose, das Staging, das Re-Staging und die Bewertung des Therapieansprechens
• F-18-Fluciclovin-PET: zur Erkennung und Lokalisierung eines mutmaßlichen Rezidivs bei erhöhtem PSA-Wert
• F-18-FDG-PET: bei PSMA-negativen Patienten mit aggressivem Prostatakarzinom oder zur Beurteilung eines Rezidivs.