Portopulmonale Hypertension

Die portopulmonalen Hypertension entsteht infolge einer portalen Hypertension, der oft eine intrahepatische Genese zu Grunde liegt. Als häufigste Ursache gilt die Leberzirrhose mit einer Inzidenz von 0,25–2 % aller erkrankten Patienten. Die portopulmonale Hypertension stellt zudem eine schwerwiegende postoperative Komplikation der Lebertransplantation dar.

Die Pathogenese der portopulmonalen Hypertension ist noch nicht eindeutig geklärt. Als ursächliche Faktoren werden diskutiert:

• eine Irritation des Gefäßendothels aufgrund gesteigerter Lungenperfusion
• Mikrothromben kleiner Lungenarterien

Die Theorie der Endothelirritation beruht auf der Annahme strömungsbedingter Mikroläsionen. Diese rufen eine gesteigerte endotheliale Sekretion des vasokonstriktorischen Mediators Endothelin-1 (ET-1) hervor. ET-1 mediiert vaskuläre Umbauprozesse (vaskuläres Remodeling), die zu einer Gefäßwandhypertrophie mit nachfolgender Erhöhung des intraarteriellen Gefäßwiderstandes führen. Dies sind im Einzelnen:

• eine intimale Bindegewebsproliferation und
• die Transformation von Fibroblasten zu Myofibroblasten

Eine Mikrothrombenbildung kann in Folge einer hepatisch bedingten Hyperkoagulabilität auftreten. Diese beruht auf einer verminderten Synthese antithrombotischer Faktoren (Protein C, Protein S, Antithrombin III).

Durch die pulmonale Hypertonie stellt sich eine Rechtsherzbelastung ein, die durch eine Rechtsherzhypertrophie kompensiert wird (Cor pulmonale). Die rechtsventrikuläre Volumenbelastung birgt die Komplikation einer Herzklappenschädigung mit nachfolgender Trikuspidalinsuffizienz.

Die Symptome der portopulmonalen Hypertension entsprechen den Allgemeinsymptomen der pulmonalen Hypertonie. Bei komplikationsbedingtem Cor pulmonale können die Symptome der Rechtsherzinsuffizienz hinzutreten.

Zur Diagnostik der portopulmonalen Hypertension empfehlen sich:

• Anamnese und körperliche Untersuchung hinsichtlich einer portalen Hypertension bzw. Lebererkrankung
• Labor:
  • Leberwerte: GOT, GPT, GLDH, y-GT (näheres siehe Leberzirrhose)
  • Gerinnung:
    • Vitamin K-abhängige Gerinnungsfaktoren: I, II, IX, VII
    • Protein C, Protein S, Antithrombin III
• Röntgen-Thorax
• Rechtsherzkatheter (Swan-Ganz-Katheter) mit Messung des mittleren pulmonalarteriellen Druckes (mPAP, >20 mmHg)
• EKG hinsichtlich Rechtsherzbelastungszeichen
• Echokardiographie

Differentialdiagnostisch ist die portopulmonale Hypertension vom hepatopulmonalen Syndrom abzugrenzen, bei dem die arterielle Hypoxämie im Vordergrund steht.

Im Vordergrund der Therapie der portopulmonalen Hypertension steht – soweit möglich – die Therapie der Grunderkrankung.

siehe: portale Hypertension und ursächliche Erkrankungen, Leberzirrhose

Die medikamentöse Therapie erfolgt durch die Gabe pulmonalerterieller vasodilatatorischer Substanzen. Hierzu zählen

• Prostaglandinanaloga (Prostazyklinderivate)
• ET-1-Rezeptorantagonisten (Bosentan), die zudem das vaskuläre Remodelling mildern
• Calciumantagonisten

Ggf. könnte auch die Gabe von ß-Blockern indiziert sein.

Als Ultima ratio einer nicht therapierbaren hepatischen Ursache gilt die Lebertransplantation.