Partielle intravenöse Anästhesie

Die PIVA unterscheidet sich von der totalen intravenösen Anästhesie (TIVA) dadurch, dass die Narkoseaufrechterhaltung nicht vollständig intravenös erfolgt, sondern weiterhin auf einem Inhalationsanästhetikum beruht.

Die PIVA ist eine Form der balancierten Anästhesie. Sie kombiniert Wirkstoffe mit unterschiedlichen, teilweise überlappenden Wirkprofilen, um die erforderlichen Narkosekomponenten wie Hypnose, Analgesie und vegetative Abschirmung bedarfsgerecht abzudecken und die Dosis einzelner Substanzen zu begrenzen. Eine medikamentöse Muskelrelaxation ist kein obligater Bestandteil.^[2] In der veterinärmedizinischen Literatur werden PIVA und balancierte Anästhesie teilweise synonym verwendet.^[3] Der Begriff PIVA hebt dabei die intraoperative Bolus- oder Dauerinfusion der Zusatzsubstanzen hervor.

Bei der PIVA werden die intravenösen Komponenten je nach Wirkstoff als Bolus und/oder kontinuierliche Infusion verabreicht. Die Auswahl richtet sich nach gewünschter Sedierung, Analgesie und Narkosetiefe.^[1] Während der Durchführung ist eine engmaschige Überwachung von Kreislauf, Atmung, Temperatur und Narkosetiefe erforderlich.^[4]

Isofluran und Sevofluran ermöglichen eine gut steuerbare Narkoseaufrechterhaltung, ersetzen bei schmerzhaften Eingriffen jedoch keine bedarfsgerechte perioperative Analgesie. Wird die Narkose allein über das Inhalationsanästhetikum vertieft, sind vergleichsweise hohe Konzentrationen mit dosisabhängiger kardiodepressiver und atemdepressiver Wirkung erforderlich.^[1] Je nach Wirkstoff, Dosierung und Spezies können die Zusatzsubstanzen den Bedarf an Inhalationsanästhetikum vermindern, gemessen als Senkung der minimalen alveolären Konzentration (MAC-sparender Effekt).^[3]

Für die PIVA kommen vor allem folgende Substanzgruppen zum Einsatz:^[1]

Muskelrelaxantien können das Anästhesieregime ergänzen, bewirken jedoch weder Hypnose noch Analgesie. Ihre Gabe begründet keine PIVA und rechtfertigt keine Reduktion der hypnotisch oder analgetisch wirksamen Medikation.

In der Kleintier- und Pferdeanästhesie ist die PIVA ein etabliertes Verfahren.^[1] Beim Pferd werden intravenöse Supplemente eingesetzt, um die Menge des volatilen Anästhetikums zu reduzieren, die Qualität der Aufwachphase zu verbessern und eine multimodale Analgesie zu ermöglichen.^[5][6] Ob diese Protokolle die kardiopulmonale Situation verbessern, ist jedoch nicht für alle Kombinationen belegt.^[5]

Die Substanzauswahl ist speziesabhängig. Bei der Katze senkt Lidocain zwar den Isofluranbedarf, verursacht aber eine stärkere kardiovaskuläre Depression als eine äquipotente Isoflurandosis allein; zur MAC-Reduktion wird es bei Katzen daher nicht empfohlen.^[7] Beim Pferd ist eine Lidocaininfusion mit Ataxie in der Aufwachphase assoziiert.^[5]

In der Humanmedizin ist die Bezeichnung PIVA unüblich. Die Kombination eines volatilen Anästhetikums wie Sevofluran oder Desfluran mit einem Opioid wie Remifentanil oder Sufentanil wird dort als balancierte Anästhesie bezeichnet. Sie ist neben der TIVA das Standardverfahren der Narkoseaufrechterhaltung. Zusätzlich werden z.B. Lidocain, Ketamin oder Dexmedetomidin als opioidsparende Adjuvanzien eingesetzt, z.B. im Rahmen der opioidfreien oder opioidreduzierten Anästhesie.

Typische Anwendungsgebiete sind schmerzhafte Eingriffe und Operationen bei Hund, Katze und Pferd, bei denen eine Verbesserung von Analgesie und Narkosequalität angestrebt wird.^[1] Sie wird auch genutzt, um bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Nebenwirkungen inhalativer Anästhetika die benötigte volatile Wirkstoffmenge zu reduzieren.^[8]

Die Risiken ergeben sich aus den kombinierten Wirkungen der eingesetzten Inhalations- und i.v.-Anästhetika, insbesondere aus Kreislaufdepression, Atemdepression und dosisabhängiger Überdosierung.^[1] Je nach verwendetem Wirkstoff können zusätzlich Bradykardie, Hypotonie, verminderte Ventilation und eine verstärkte Wirkung bei Kombination mehrerer zentral dämpfender Substanzen auftreten.^[1] Durch die Infusionsanwendung kann es bei fehlender Anpassung an Wirkung und Narkosetiefe zu Kumulation und prolongierter Erholungsphase kommen.^[8] Werden zusätzlich Muskelrelaxantien eingesetzt, kann eine unzureichende Narkosetiefe maskiert werden (Relaxansüberhang).

Maßgeblich sind die Gegenanzeigen der jeweils verwendeten Wirkstoffe und das individuelle Narkoserisiko.^[1] Vorsicht ist geboten bei Patienten mit schwerer kardiorespiratorischer Instabilität, da sowohl inhalative als auch intravenöse Anästhetika Kreislauf und Atmung zusätzlich beeinträchtigen können.^[1] Einzelne Komponenten wie Opioide, α₂-Agonisten, Ketamin oder Lidocain können je nach Spezies, Vorerkrankung, Alter und Organfunktion ungeeignet sein.^[1]

Die Methode erlaubt keine eindeutige Zuordnung einzelner Wirkungen zu nur einem Anästhetikum, da sich die Effekte der kombinierten Substanzen überlagern.^[1] Zudem steigt mit jeder zusätzlichen Substanz die Komplexität der Dosierung und Überwachung, wodurch Wechselwirkungen und kumulative Nebenwirkungen schwerer abschätzbar werden.^[8] Die Narkosetiefe muss deshalb fortlaufend an klinische Parameter angepasst werden.^[4] Die kontinuierliche Applikation erfordert Spritzen- oder Infusionspumpen und verursacht zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand.^[8]