Mechanische Thrombektomie

Die mechanische Thrombektomie, kurz MT, ist eine endovaskuläre Therapie zur Entfernung eines Thrombus aus einem Blutgefäß. Die Methode wird in der interventionellen Radiologie bzw. Neuroradiologie sowie in der Gefäßchirurgie und Kardiologie angewandt. Es handelt sich um eine Rekanalisationsmaßnahme, die Ursache für die Thrombusbildung muss separat behandelt werden.

Indikationen des Verfahrens sind Krankheitsbilder, die durch akute bzw. subakute arterielle oder venöse Thrombosen verursacht werden. Hierzu zählen u.a.:

• ischämischer Schlaganfall: bei klinisch relevantem neurologischem Defizit und Verschlüssen größer hirnversorgender Gefäße innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn und in bestimmten Situationen auch jenseits des 6-Stunden-Zeitfensters.
• Lungenarterienembolie: im Falle einer Reanimationspflichtigkeit oder bei intermediärem Risiko (sPESI ≥1, Rechtsherzbelastung und positive kardiale Biomarker) und Zeichen einer hämodynamischen Dekompensation im Verlauf. Zu letzeren zählen das Eintreten einer Reanimationspflichtigkeit, eine persistierende Hypotension, Zeichen der verminderten Organperfusion und ein persistierender Katecholaminbedarf zur Aufrechterhaltung des systolischen Blutdrucks (≥ 90 mmHg).
• akute Extremitätenischämie: durch arteriellen Embolus aus proximaler Quelle oder akute arterielle in situ Thrombose.
• akute Mesenterialischämie: embolische (arteriell) oder thrombotische (arteriell oder venös) Genese.
• Pfortaderthrombose: idiopathisch oder bei bekannter Ursache (z.B. Neoplasie)
• tiefe Beinvenenthrombose
• Venenthrombose der Vena axillaris bzw. Vena subclavia (ASVT): primär (Paget-von-Schroetter-Syndrom) oder sekundär (z.B. bei einliegendem ZVK oder bei Malignom).
• akuter Myokardinfarkt: vor allem bei Patienten mit hoher Thrombuslast

Bei chronischer Thrombose gelingt eine erfolgreiche Rekanalisation eher selten.

Präinterventionell wird die Stenose bzw. der Gefäßverschluss mittels Ultraschall, CT oder MRT dargestellt. Notwendige Medikamente sind:

• Heparin
• Lidocain

Notwendige Materialien für die mechanische Thrombektomie sind z.B.:

• FlowTriever^® (Inari Medical): Large-Bore-Aspirationskatheter
• Indigo^® (Penumbra): Separator-assistierte Aspiration
• AngioVac^® (AngioDynamics): Extrakorporaler Bypass für High-Flow-Aspiration
• Aspirex-S^® (Straub Medical AG): Aspirationskatheter mit Rotationsspirale
• Arrow-Trerotola^® (Teflex Medical): Rotationsthrombektomie
• Cleaner-XT^® (Argon Medical): Rotationsthrombektomie
• ClotTriever^® (Inari Medical): Coring-Thrombektomie mittels Nitinol und Auffangtasche für den Thrombus.

Als vaskuläre Zugangswege eignen sich:

• Arteria femoralis communis oder seltener Arteria radialis
• Vena femoralis communis oder Vena jugularis interna: bei venösen Thrombosen. Dabei kann das Einsetzen eines Cavaschirms erwogen werden. Dieser schützt vor gefährlichen iliofemoralen Thrombembolien und kann über der Vena jugularis interna eingesetzt und ggf. nach Intervention entfernt werden.

Nach Schaffung eines Gefäßzugangs und Platzierung einer Schleuse wird eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) durchgeführt. Vor der Thrombektomie wird Heparin als Bolus verabreicht. Anschließend kann versucht werden, den Thrombus an der Katheterspitze mittels Aspiration zu entfernen. Gleichzeitig können Thrombolytika verabreicht werden (pharmakomechanische Thrombolyse). Denkbar ist auch eine Mazeration des Thrombus mittels Angioplastieballons, die meist bei venösen Thromben durchgeführt wird. Gecoverte Stents können den Thrombus an der Stelle "einfangen", sodass sowohl der Gefäßfluss wiederherstellt als auch Embolien verhindert werden – ein Verfahren, dass bei arteriellen Thromben gängig ist.

Nach Thrombektomie erfolgt eine erneute DSA zur Bestätigung des Therapieerfolgs. Anschließend wird teilweise eine Antikoagulation gestartet bzw. fortgeführt. Bei signifikantem Restthrombus kommt eine erneute mechanische Thrombektomie oder eine Katheterlyse in Betracht. Alternativ muss eine operative Therapie erwogen werden.

4.1. Gefäßchirurgie

Für die perkutane interventionelle Thrombektomie des Beins erfolgt der Zugang über die Leiste. Ein Katheter wird zum Thrombus vorgeschoben. Der Thrombus wird ggf. zerkleinert und mittels Absaugkatheter entfernt.

Als Sonderform gibt es die teils offene Thrombektomie, bei der das betroffene Gefäß frei präpariert und proximal (bei Arterien) bzw. distal (bei Venen) des Thrombus spaltförmig eröffnet wird, damit ein Katheter eingebracht werden kann. Es wird meist ein sogenannter Fogarty-Katheter genutzt. An seinem Ende trägt der Katheter einen Ballon, der anfangs nicht gefüllt ist. Hat der Katheter den Thrombus passiert, wird der Ballon mit destilliertem Wasser gefüllt und der Katheter zurückgezogen. So wird der Thrombus vom Ballon aus dem Gefäß geschoben.

4.2. Neuroradiologie

Die Neurothrombektomie ist eine bahnbrechende Therapie bei ischämischen Schlaganfällen in proximalen Gefäßabschnitten, wie z.B. einem M1-Verschluss der Arteria cerebri media. Der Eingriff wird meist ohne Sedierung durchgeführt.

Der Zugang zu den gehirnversorgenden Arterien erfolgt über die Leiste (Arteria femoralis) oder den Arm (Arteria radialis) mittels Einbringung einer Schleuse. Ein Mikrokatheter wird bis zu dem verschlossenen Gefäß vor- und durch den Thrombus hindurchgeschoben. Über den Mikrokatheter wird ein sogenannter Stent-Retriever vorgeschoben. Wird der Mikrokatheter nun zurückgezogen, entfaltet sich das Drahtgeflecht des Stent-Retrievers innerhalb des Thrombus und drückt sich so in die Struktur des Thrombus hinein. Der Stent-Retriever wird dann zurückgezogen und über einen Absaugkatheter entfernt.

Teilweise ist es möglich, den Thrombus ohne Einsatz eines Stent-Retrievers durch Aspiration zu entfernen.

4.3. Kardiologie

Das Vorgehen in der Kardiologie ähnelt dem in der Neuroradiologie. Als Zugang wird in der Regel das Handgelenk (Arteria radialis) gewählt. Ein Katheter wird bis zum Thrombus vorgeschoben. Dieser wird ggf. zerkleinert und dann abgesaugt. Anschließend kann die Stelle, an welcher der Thrombus saß, mittels Ballondilatation und/oder Stent behandelt werden.

• Helios Klinikum Berlin-Buch – Thrombektomie - Akuttherapie bei Schlaganfällen, abgerufen am 14.12.2023
• Immanuel Albertinen Diagonie – Thrombektomie bei Herzinfarkt, abgerufen am 14.12.2023
• Fluck et al., Current Treatment Options in Acute Limb Ischemia, RöFo 2020; 192(04): 319-326
• Wible BC et al. Safety and Efficacy of Acute Pulmonary Embolism Treated via Large-Bore Aspiration Mechanical Thrombectomy Using the Inari FlowTriever Device. J Vasc Interv Radiol. 2019