Katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie
Synonyme: bidirektionale katecholaminerge ventrikuläre Tachykardie, Katecholamin-induzierte polymorphe ventrikuläre Tachykardie, maligne paroxysmale ventrikuläre Tachykardie
Englisch: catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia
Definition
Die katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie, kurz CPVT, ist eine seltene, genetisch bedingte Herzrhythmusstörung, die durch belastungs- oder stressinduzierte ventrikuläre Tachykardien gekennzeichnet ist. Klinisch manifestiert sie sich meist bei Kindern und jungen Erwachsenen in Form von Synkopen oder als plötzlicher Herztod.[1]
Epidemiologie
Die geschätzte Prävalenz der CPVT liegt bei etwa 1:10.000. Die ersten Symptome treten typischerweise im Kindes- oder Jugendalter auf, meist vor dem 20. Lebensjahr.
Genetik
Die CPVT wird durch Mutationen in Genen verursacht, die für Proteine der intrazellulären Calciumhomöostase des Kardiomyozyten kodieren. Die Vererbung erfolgt je nach Gen autosomal-dominant oder autosomal-rezessiv.
Folgende Typen werden unterschieden:
- Typ 1 (CPVT1): Mutation im RYR2-Gen (1q43), autosomal-dominant
- Typ 2 (CPVT2): Mutation im CASQ2-Gen (1p13), autosomal-rezessiv
- Typ 3 (CPVT3): Mutation im TECRL-Gen (4q13), autosomal-rezessiv
- Typ 4 (CPVT4): Mutation im CALM1-Gen (14q32), autosomal-dominant
- Typ 5 (CPVT5): Mutation im TRDN-Gen (6q22), autosomal-rezessiv
- Typ 6 (CPVT6): Mutation im CALM3-Gen (19q13), autosomal-dominant
In 50 bis 70 % der Fälle liegt eine Mutation im RYR2-Gen vor, das für den kardialen Ryanodinrezeptor (RyR2) kodiert. Dieser Calciumkanal im sarkoplasmatischen Retikulum (SR) setzt beim Herzschlag Calcium frei und ist damit zentral für die elektromechanische Kopplung. CASQ2 kodiert für Calsequestrin 2, ein Calcium-bindendes Protein im SR.
Pathogenese
Durch die zugrunde liegenden Mutationen kommt es unter adrenerger Stimulation zu einer gesteigerten diastolischen Calciumfreisetzung aus dem SR in das Zytosol der Kardiomyozyten. Die daraus resultierenden späten Nachdepolarisationen können getriggerte Aktivität und damit polymorphe oder bidirektionale ventrikuläre Tachykardien auslösen, die in Kammerflimmern übergehen können.
Typische Auslöser sind:
- körperliche Belastung
- emotionaler Stress
- Katecholamintherapie (z.B. Adrenalin, Isoprenalin)
Symptome
Leitsymptome sind belastungs- oder stressinduzierte Synkopen, häufig fehlinterpretiert als vasovagale Synkopen oder Epilepsie. Weitere mögliche Manifestationen sind:
- Palpitationen
- Schwindel
- reanimationspflichtiger Herz-Kreislauf-Stillstand
- plötzlicher Herztod als Erstmanifestation in 10 bis 20 % der Fälle
Diagnostik
Anamnese
Wegweisend sind belastungs- oder stressinduzierte Synkopen sowie eine positive Familienanamnese mit ungeklärten Todesfällen oder plötzlichem Herztod in jungem Alter.
EKG
Das Ruhe-EKG ist typischerweise unauffällig. Gelegentlich findet sich eine Sinusbradykardie. Unter Belastung treten reproduzierbar ventrikuläre Arrhythmien auf, die mit zunehmender Herzfrequenz an Komplexität zunehmen:
- monomorphe ventrikuläre Extrasystolen
- polymorphe ventrikuläre Extrasystolen
- bidirektionale ventrikuläre Tachykardien (mit Schlag-zu-Schlag-Wechsel der QRS-Achse um ca. 180°)
- polymorphe ventrikuläre Tachykardien
- seltener supraventrikuläre Arrhythmien einschließlich Vorhofflimmern
Weitere Untersuchungen
- Belastungs-EKG: wichtigste diagnostische Untersuchung
- Langzeit-EKG
- Echokardiographie: strukturell unauffälliger Befund
- kardiale Magnetresonanztomographie: zum Ausschluss struktureller Herzerkrankungen
- molekulargenetische Diagnostik zur Bestätigung der Diagnose und für das Familienscreening
Postmortal finden sich in der Regel keine morphologischen Herzanomalien.
Differentialdiagnosen
- Long-QT-Syndrom, insbesondere LQT1
- Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
- Andersen-Tawil-Syndrom
- Kurz gekoppelte Torsade de Pointes
- idiopathisches Kammerflimmern
Therapie
Lebensstil
Patienten sollten Wettkampfsport und intensive körperliche Belastung sowie stark stressauslösende Situationen meiden. Sympathomimetika sind zu vermeiden.
Medikamentöse Therapie
Therapie der ersten Wahl sind nicht-selektive Betablocker ohne intrinsische sympathomimetische Aktivität, bevorzugt Nadolol oder Propranolol. Bei unzureichendem Ansprechen oder persistierenden Arrhythmien unter Belastungstest wird zusätzlich Flecainid eingesetzt.[2]
Interventionelle Therapie
- linksseitige kardiale sympathische Denervation bei therapierefraktären Verläufen
- implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) bei überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand oder rezidivierenden Synkopen bzw. ventrikulären Tachykardien unter optimaler medikamentöser Therapie; stets in Kombination mit einer Betablockertherapie, da inadäquate ICD-Schocks einen adrenergen Sturm und konsekutive Arrhythmiestürme auslösen können
Prognose
Unbehandelt ist die Mortalität hoch. In Familienstudien erlitten 30 bis 50 % der Patienten bis zum 20. bis 30. Lebensjahr ein arrhythmogenes Ereignis.[3] Eine konsequente Betablockertherapie senkt das Risiko deutlich.
Quellen
- ↑ Abbas M et al. Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2022;11:e20.
- ↑ Könemann H et al. Spotlight on the 2022 ESC guideline management of ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death: 10 novel key aspects. Europace. 2023;25(5).
- ↑ Francis J et al. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Heart Rhythm. 2005;2(5):550–4.