Gichtmittel

Akuttherapeutika

Substanzen, die zur Behandlung des akuten Gichtanfalls eingesetzt werden, senken nicht den Harnsäurespiegel, hemmen aber die durch Uratkristalle ausgelöste Entzündungsreaktion.

Erstlinientherapie

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): z.B. Ibuprofen oder Naproxen. Bei Niereninsuffizienz, Magen-Darm-Erkrankungen und kardiovaskulärem Risiko eingeschränkt einsetzbar.
• Glukokortikoide: Oral, intraartikulär oder intramuskulär. Lindern die Entzündung durch Hemmung proinflammatorischer Zytokine.
• Colchicin: Hemmt die Polymerisation der Mikrotubuli und damit die Neutrophilen-Migration. Wird zur Kupierung eines Gichtanfalls und zur Flare-Prophylaxe verwendet. Bei frühem Einsatz (< 24 h nach Beginn des Anfalls) hochwirksam. Geringe therapeutische Breite, soll deshalb nur in niedriger Dosierung eingesetzt werden.^[1]

Zweitlinientherapie

• Canakinumab: Interleukin-1β-Antikörper, als Eskalationstherapie für therapierefraktäre Gichtanfälle bei Kontraindikation für alle anderen Akuttherapeutika zugelassen; zeigt signifikante Wirksamkeit bei der Reduktion von Gichtschüben.^[2] Wird aufgrund hoher Therapiekosten in Deutschland selten eingesetzt.

Harnsäuresenkung

Die Harnsäuresenkung (ULT) ist eine Dauertherapie, die auf eine Senkung der Serumharnsäure unter 6 mg/dl bzw. unter 5 mg/dl bei Vorliegen von Gichttophi abzielt. Der Beginn einer ULT kann Gichtanfälle triggern, weshalb gleichzeitig eine Flare-Prophylaxe indiziert ist.

Urikostatika

Urikostatika hemmen das Enzym Xanthinoxidase, das im Purinstoffwechsel die Oxidation von Hypoxanthin zu Xanthin und weiter zu Harnsäure katalysiert. Durch diese Hemmung wird die Harnsäureproduktion gesenkt.

Klinisch relevante Vertreter sind:

• Allopurinol: Strukturanalogon des Hypoxanthins. Standardmedikament der ersten Wahl in der Langzeittherapie der Gicht, auch bei eingeschränkter Nierenfunktion (ab CKD-Stadium > 3 bevorzugt einzusetzen). Niedrige Startdosis ≤ 100 mg/Tag empfohlen, bei Niereninsuffizienz noch geringer
• Febuxostat: Selektiver Xanthinoxidasehemmer, der keine Purinanalogon ist. Alternative bei Unverträglichkeit gegenüber Allopurinol. Aufgrund eines erhöhten Risikos für kardiovaskuläre Mortalität und Gesamtmortalität nicht als Routinemedikament der ersten Wahl empfohlen^[3]

Cave: Allopurinol-Hypersensitivität bei HLA-B*58:01-Genotyp

Urikosurika

Urikosurika steigern die renale Ausscheidung von Harnsäure durch Hemmung des tubulären Rücktransports, v.a. über URAT1 (urate anion transporter 1), im proximalen Tubulus der Niere.

Klinisch relevante Vertreter sind:

• Benzbromaron: Bei Patienten mit normaler bis gering eingeschränkter Nierenfunktion einsetzbar, potenziell hepatotoxisch
• Probenecid: Älterer Vertreter. In Deutschland weniger gebräuchlich. Zahlreiche Arzneimittelinteraktionen

Cave: Urikosurika sind bei Urolithiasis (Harnsäuresteine) sowie bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min) kontraindiziert, da sie die Harnsäurekonzentration im Urin erhöhen und damit die Steinbildung fördern können.

Urikasen

In Primaten ist das Enzym Uricase (Uratoxidase) evolutionär inaktiviert; es fehlt die Fähigkeit, Harnsäure enzymatisch zu Allantoin abzubauen, das wasserlöslicher und leichter renal eliminierbar ist. Rekombinante Urikasen kompensieren diesen Defekt als Enzymersatztherapie.

Klinisch relevante Vertreter sind:

• Pegloticase: PEGylierte rekombinante Uratoxidase, die für schwere, therapierefraktäre Gicht zugelassen ist. Ermöglicht eine rasche Reduktion des Harnsäure-Pools sowie einen Rückgang von Tophi^[4]
• Rasburicase: für die Prophylaxe des Tumor-Lyse-Syndroms, nicht für die chronische Gicht zugelassen

Cave: Bei G6PD-Mangel ist der Einsatz von Urikasen kontraindiziert, da die Gefahr einer hämolytischen Anämie besteht. Zudem können Immunreaktionen und Anaphylaxien auftreten. Eine engmaschige Überwachung ist erforderlich.