Diabetes mellitus Typ 2

Etwa 95 % aller Diabeteserkrankungen entfallen auf den Typ-2-Diabetes.^[1] In Deutschland waren 2021 rund 8,5 Mio. Menschen an DM2 erkrankt.^[2]

Der Typ-2-Diabetes tritt meist erst nach dem 40. Lebensjahr auf und wurde deshalb früher auch als Altersdiabetes oder "Alterszucker" bezeichnet. Inzwischen verschiebt sich das Alter der Erstmanifestation zunehmend auf jüngere Patientenkollektive.

Auslösende Faktoren sind neben einer genetisch bedingten Prädisposition insbesondere:

• fettreiche Ernährung
• Übergewicht
• niedriges Geburtsgewicht
• Mangelernährung in der frühen Lebensphase
• Bewegungsmangel

Meist führt eine Kombination dieser Risiken zum Ausbruch der Krankheit.

Die Pathogenese des Typ-2-Diabetes ist durch das Zusammenwirken einer verminderten Insulinsensitivität der Körperzellen und einer verminderten Sekretionsleistung der Betazellen gekennzeichnet.

Der Körper gleicht die zunehmende Insulinresistenz zunächst durch eine gesteigerte Insulinsekretion aus. In dieser Phase bleibt der Dispositionsindex, das Produkt aus Insulinsensitivität und Betazellfunktion, konstant.^[3] Versagt dieser Kompensationsmechanismus, nimmt die Insulinresistenz bei sinkender Sekretionsleistung zu. Schließlich kommt es zu einer manifesten Störung der Glukosehomöostase bis hin zum Vollbild des Typ-2-Diabetes.^[3]

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Die Hauptursache einer herabgesetzten Insulinsensitivität ist die Abnahme der Insulinrezeptordichte und damit einhergehend eine geringere Bereitschaft der Zellen, Glukose aus dem Blut aufzunehmen. Seltenere Ursachen sind genetische Defekte der Rezeptoren oder nachgeschalteter Elemente der intrazellulären Signaltransduktion.

Die Insulinresistenz fördert die Entstehung einer Hyperglykämie durch:

• verminderte insulinabhängige Glukoseaufnahme in Muskel- und Fettzellen durch mangelnden Einbau von GLUT4 in die Zellmembran
• fehlende Hemmung der Glykogenolyse und Glukoneogenese in der Leber

Eine gestörte Insulinsekretion beruht auf einer Funktionsstörung der Betazellen, unter anderem durch eine beeinträchtigte Glukosesensorik, verminderte Betazellfunktion und -masse sowie Gluko- und Lipotoxizität. Infolgedessen reicht die Insulinsekretion nicht mehr aus, um die bestehende Insulinresistenz zu kompensieren. Die dadurch entstehende relative Insulininsuffizienz und eine häufig erhöhte Glukagonwirkung verstärken die Hyperglykämie.

Auf Basis einer umfangreichen Clusteranalyse neu aufgetretener Diabetesfälle (ANDIS-Cluster) werden folgende Untertypen unterschieden:

• SIDD: Severe insulin-deficient diabetes (schwerer Insulinmangel-betonter Diabetes)
• SIRD: Severe insulin-resistant diabetes (schwerer Insulinresistenz-betonter Diabetes)
• MOD: Mild obesity-related diabetes (moderater Übergewichtsdiabetes)
• MARD: Mild age-related diabetes (moderater Altersdiabetes)^[4]

Die ANDIS-Cluster sind von der ätiologischen Klassifikation des Diabetes mellitus getrennt zu betrachten und ersetzen diese nicht.^[5]

Der Typ-2-Diabetes verläuft häufig über lange Zeit symptomarm oder asymptomatisch und wird nicht selten als Zufallsbefund oder erst im Rahmen von Folgeerkrankungen diagnostiziert. Bei manifester Hyperglykämie treten die allgemeinen Diabetessymptome auf, insbesondere Polyurie, Polydipsie, Müdigkeit, Sehstörungen und eine erhöhte Infektanfälligkeit.

siehe Hauptartikel: Diabetes mellitus

Die Diagnose stützt sich auf die laborchemische Bestimmung des Blutzuckers. Als diagnostisch gelten ein Nüchternblutzucker ≥ 126 mg/dl, ein HbA1c-Wert ≥ 6,5 %, eine Gelegenheitsplasmaglukose ≥ 200 mg/dl oder ein 2-Stunden-Wert ≥ 200 mg/dl im oralen Glukosetoleranztest (oGTT).

Die DDG fordert zur Diagnosesicherung grundsätzlich pathologische Ergebnisse von 2 unterschiedlichen Messgrößen.^[5]

Hinweis: Referenzwerte sind häufig vom Messverfahren abhängig und können von den o.a. Werten abweichen. Ausschlaggebend sind die Referenzwerte, die vom Labor angegeben werden, das die Untersuchung durchführt.

Die Grundlage der Behandlung bilden nicht-medikamentöse Maßnahmen, die vor einer medikamentösen Therapie ausgeschöpft werden sollen:^[6]

• Lifestyle-Änderung, insbesondere Ernährungsumstellung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion
• bewusste und kontrollierte Kohlenhydrataufnahme
• körperliche Bewegung: Sie verbessert die Glukoseaufnahme und -verwertung in der Skelettmuskulatur sowie die Energiebilanz und trägt so entscheidend zur Senkung des Blutzuckerspiegels bei

Reichen die nicht-medikamentösen Maßnahmen nicht aus, wird zusätzlich eine medikamentöse Therapie eingeleitet. Deren Auswahl erfolgt individuell und risikoadaptiert im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung; das kardiovaskuläre Risiko spielt dabei eine zentrale Rolle:^[6]

• Bei Patienten ohne hohes kardiovaskuläres Risiko wird zunächst eine Monotherapie mit Metformin empfohlen, sofern keine Kontraindikation besteht.
• Bei Patienten mit klinisch relevanter kardiovaskulärer Erkrankung kommt eine Kombinationstherapie aus Metformin und einem SGLT2-Inhibitor oder einem GLP-1-Rezeptoragonisten infrage.

Im Verlauf sind Zweifach- und Dreifachkombinationen ohne Insulin möglich. Eine Insulintherapie wird in der Stufentherapie erst später eingesetzt – spätestens, wenn die individuell vereinbarten Therapieziele mit anderen Substanzklassen nicht erreicht werden.^[7] Bei einem Teil der Patienten liegt ein ausgeprägtes Insulindefizit vor, das einen frühzeitigen Insulineinsatz erforderlich machen kann.

Bei langjährig bestehendem und unzureichend eingestelltem Typ-2-Diabetes drohen typische mikro- und makrovaskuläre Komplikationen, darunter diabetische Nephropathie, diabetische Retinopathie, diabetische Neuropathie und das diabetische Fußsyndrom. Eine frühzeitige Diagnose und eine an das individuelle Risiko angepasste Therapie können diese Folgeerkrankungen verzögern oder verhindern.