Descensus genitalis
Trainier deine Lernmuskeln!
Mit Flash Cards, Quiz und mehr
LoslegenSynonyme: Genitaldeszensus, Beckenorganprolaps, Descensus uteri, Scheidensenkung
Englisch: pelvic organ prolapse, genital prolapse
Definition
Der Descensus genitalis ist die Senkung eines oder mehrerer weiblicher Beckenorgane nach kaudal in Richtung des Introitus vaginae. Betroffen sind die vordere oder hintere Vaginalwand, der Uterus, die Zervix oder der Scheidenapex nach Hysterektomie. Überschreitet das deszendierte Gewebe den Introitus, wird von einem Genitalprolaps gesprochen.
Hintergrund
Eine anatomische Senkung ist nicht zwangsläufig symptomatisch. Insbesondere Befunde oberhalb des Hymenalsaums verursachen häufig keine Beschwerden. Für die Therapieentscheidung sind daher die subjektiven Symptome und die Beeinträchtigung der Lebensqualität wichtiger als der anatomische Befund allein.[1]
Ätiologie
Der Descensus genitalis ist multifaktoriell bedingt. Er entsteht durch eine Schwächung der Beckenbodenmuskulatur und bindegewebiges Halteapparats des Beckenbodens.
Zu den gesicherten oder häufig assoziierten Risikofaktoren zählen:
- steigendes Lebensalter
- vaginale Geburten und hohe Parität
- geburtshilfliche Verletzungen des Musculus levator ani
- hohes kindliches Geburtsgewicht
- Adipositas, erhöhter BMI
- chronisch erhöhter intraabdomineller Druck, beispielsweise bei chronischer Obstipation, chronischem Husten oder schwerer körperlicher Belastung
- postmenopausaler Östrogenmangel
- angeborene oder erworbene Bindegewebsschwäche
- vorausgegangene Eingriffe im kleinen Becken, insbesondere eine Hysterektomie
Pathophysiologie
Die Beckenorgane werden durch das Zusammenspiel von Beckenbodenmuskulatur, endopelviner Faszie, Ligamenta sacrouterina und Ligamenta cardinalia stabilisiert. Eine Schädigung dieser Strukturen führt zu einer Erweiterung des Hiatus genitalis und zu einem Verlust der vaginalen beziehungsweise uterinen Aufhängung.
Abhängig von der betroffenen Stützebene können Defekte der anterioren, apikalen oder posterioren Vaginalwand entstehen. Die Kompartimente sind funktionell miteinander verbunden. Daher treten kombinierte Senkungsformen häufig auf.
Einteilung
...nach Kompartiment
Der Descensus genitalis wird nach der vorwiegend betroffenen anatomischen Struktur eingeteilt:
| Kompartiment | Befund | Typische deszendierende Struktur |
|---|---|---|
| Anterior | Zystozele, seltener Urethrozele | Harnblase beziehungsweise Urethra mit vorderer Vaginalwand |
| Apikal | Descensus uteri, Uterusprolaps oder Scheidenstumpfprolaps | Uterus, Zervix oder vaginaler Apex |
| Posterior | Rektozele | Rektum mit hinterer Vaginalwand |
| Posterior-apikal | Enterozele | Peritonealsack, gegebenenfalls mit Dünndarmanteilen |
Klassifikation
Das international gebräuchliche Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) beschreibt die Lage definierter Vaginalpunkte in Zentimetern relativ zum Hymenalring. Negative Werte liegen proximal, positive Werte distal des Hymens.[2]
| Stadium | Definition |
|---|---|
| 0 | Kein Prolaps |
| I | Tiefster Punkt liegt mehr als 1 cm proximal des Hymens |
| II | Tiefster Punkt liegt zwischen 1 cm proximal und 1 cm distal des Hymens |
| III | Tiefster Punkt liegt mehr als 1 cm distal des Hymens, ohne vollständige Eversion |
| IV | Nahezu vollständige oder vollständige Eversion der Vagina |
Symptome
Leichte Senkungsbefunde verlaufen häufig asymptomatisch. Die Beschwerden nehmen nicht immer proportional zum anatomischen Stadium zu. Mögliche Symptome sind:
- vaginales Fremdkörper-, Druck- oder Senkungsgefühl
- sicht- oder tastbare Vorwölbung aus der Vagina
- ziehende Beschwerden im Unterbauch oder Kreuzschmerzen
- Dyspareunie und Beeinträchtigung der Sexualfunktion
- erschwerte Miktion, Restharngefühl oder notwendige manuelle Reposition zur Blasenentleerung
- Pollakisurie, imperativer Harndrang oder Harninkontinenz
- erschwerte Defäkation, inkomplette Entleerung oder notwendige digitale Unterstützung
- vaginale Blutung, Fluor oder Ulzeration bei exponierter Schleimhaut
Cave: Eine ausgeprägte Senkung kann eine zuvor maskierte Belastungsinkontinenz verdecken. Diese kann nach Reposition des Prolapses oder nach operativer Korrektur sichtbar werden.
Diagnostik
Anamnese
Die Anamnese erfasst Art, Dauer und Belastungsabhängigkeit der Senkungsbeschwerden sowie deren Einfluss auf Alltag, Sexualität und Lebensqualität. Zusätzlich werden Miktions- und Defäkationsstörungen, Geburten, Voroperationen, Begleiterkrankungen und bisherige Therapien dokumentiert.
Validierte Fragebögen können zur standardisierten Erfassung der Symptome und der Lebensqualität eingesetzt werden, z.B.:
- Deutscher Beckenboden-Fragebogen
- P-QOL (Prolapse Quality of Life Questionnaire),
- ICIQ-VS (International Consultation on Incontinence Questionnaire – Vaginal)
Klinische Untersuchung
Die Diagnose wird primär durch die gynäkologische Untersuchung gestellt. Sie umfasst:
- Inspektion des äußeren Genitales und der Vaginalschleimhaut
- Untersuchung mit geteiltem Spekulum
- Beurteilung der einzelnen Kompartimente unter maximalem Pressen
- Quantifizierung nach POP-Q
- bimanuelle Palpation
- Beurteilung der Beckenbodenkontraktion
- gegebenenfalls rektale oder rektovaginale Untersuchung
Die Untersuchung erfolgt bei entleerter Harnblase. Kann der Prolaps in Rückenlage nicht reproduziert werden, sollte ergänzend im Stehen untersucht werden. Die klinische Beckenbodenuntersuchung bleibt die zentrale diagnostische Methode; eine routinemäßige Bildgebung ersetzt sie nicht.[3]
Funktionsdiagnostik
Abhängig von den Beschwerden können folgende Untersuchungen sinnvoll sein:
- Urinstatus bei Symptomen eines Harnwegsinfekts
- sonografische Restharnmessung bei Blasenentleerungsstörung
- Husten-Stresstest bei ausreichend gefüllter Blase, gegebenenfalls nach Reposition des Prolapses
- Urodynamik bei unklaren oder komplexen Funktionsstörungen sowie vor ausgewählten operativen Eingriffen
- Proktologische Diagnostik bei ausgeprägten Defäkationsstörungen
Bildgebung
Eine Bildgebung ist bei eindeutigem klinischem Befund meist nicht erforderlich. Bei komplexen Befunden, Rezidiven oder Diskrepanz zwischen Symptomen und Untersuchung können die perineale beziehungsweise endovaginale Sonographie, die dynamische Magnetresonanztomographie oder die Defäkographie eingesetzt werden.
Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnostisch kommen unter anderem infrage:
- Vaginal- oder Zervixpolyp
- Bartholin-Zyste
- Vaginalzyste
- invertierter Uterus
- prolabierter submuköser Myomknoten
- Vaginal- oder Zervixtumor
- Rektumprolaps
- Urethralprolaps oder Urethraldivertikel
Therapie
Die Behandlung richtet sich nach den Symptomen, dem POP-Q-Stadium, den betroffenen Kompartimenten, Begleiterkrankungen, vorausgegangenen Operationen sowie den individuellen Präferenzen. Ein asymptomatischer Befund erfordert in der Regel keine Therapie.[4]
Allgemeinmaßnahmen
Modifizierbare Belastungsfaktoren sollten reduziert werden. Dabei steht die Gewichtsreduktion im Vordergrund. Weitere Maßnahmen sind:
- Behandlung einer chronischen Obstipation
- Behandlung eines chronischen Hustens
- Anpassung schwerer körperlicher Belastungen
Bei postmenopausaler Schleimhautatrophie daürber hinaus eine lokale vaginale Östrogentherapie sinnvoll, sofern keine Kontraindikationen bestehen.
Beckenbodentraining
Ein angeleitetes Beckenbodentraining kann bei leichten bis mittelgradigen Senkungen Beschwerden vermindern und die Beckenbodenfunktion verbessern. Es sollte durch entsprechend qualifizierte Physiotherapeuten vermittelt und regelmäßig durchgeführt werden.
Pessartherapie
Ein vaginales Pessar stützt die deszendierten Organe mechanisch. Zur Verfügung stehen unter anderem Ring-, Schalen-, Würfel- und Gellhornpessare. Die Auswahl und Anpassung erfolgen individuell.
Die Pessartherapie eignet sich:
- als dauerhafte konservative Behandlung
- zur Überbrückung bis zu einer Operation
- bei erhöhtem Operationsrisiko
- bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung
- zur diagnostischen Reposition eines Prolapses
Regelmäßige Kontrollen sind notwendig, um Druckulzera, Blutungen, Fluor, Infektionen oder eine Einbettung des Pessars zu vermeiden. Pessare können die prolapsbezogene Lebensqualität deutlich verbessern.[5]
Operative Therapie
Eine Operation kommt bei relevanter Beeinträchtigung, erfolgloser konservativer Therapie oder ausdrücklichem Operationswunsch infrage. Das Verfahren richtet sich nach dem betroffenen Kompartiment sowie danach, ob Uterus, Kohabitation und vaginale Länge erhalten werden sollen.
Mögliche rekonstruktive Verfahren sind:
- anteriore Kolporrhaphie bei symptomatischer Zystozele
- posteriore Kolporrhaphie bei symptomatischer Rektozele
- vaginale sakrospinale Fixation
- uteruserhaltende Hysteropexie
- laparoskopische oder abdominale Sakrokolpopexie beziehungsweise Sakrohysteropexie
- vaginale Hysterektomie mit gleichzeitiger apikaler Fixation
Bei gebrechlichen Patientinnen ohne Wunsch nach vaginaler Kohabitation kann eine obliterative Operation, beispielsweise eine Kolpokleisis, erwogen werden.
Der Einsatz alloplastischer Netze erfordert eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung und eine ausführliche Aufklärung über mögliche Komplikationen wie Erosion, Infektion, Schmerzen, Dyspareunie und Organverletzungen.
Eine alleinige Hysterektomie behebt den Defekt der apikalen Aufhängung nicht. Bei operativer Behandlung eines Uterusprolapses ist daher eine suffiziente Fixation des Scheidenapex erforderlich.
Prognose
Der Verlauf ist variabel. Eine leichte Senkung kann über längere Zeit stabil bleiben, während ausgeprägte Befunde fortschreiten können. Konservative Verfahren lindern häufig die Beschwerden, beseitigen den anatomischen Defekt jedoch nicht sicher.
Nach rekonstruktiver Operation können anatomische oder symptomatische Rezidive auftreten. Das Rezidivrisiko hängt unter anderem vom präoperativen Stadium, von der Gewebequalität, der Operationsmethode und begleitenden Risikofaktoren ab.
Quellen
- ↑ Barber MD. Measuring Pelvic Organ Prolapse: An Evolution. Int Urogynecol J. 2024;35(5):967-976.
- ↑ Madhu C et al. How to use the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system?. Neurourol Urodyn. 2018;37(S6):S39-S43.
- ↑ Rosamilia A et al. International Urogynecology consultation chapter 2 committee 3: the clinical evaluation of pelvic organ prolapse including investigations into associated morbidity/pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2023;34(11):2655-2687.
- ↑ Raju R, Linder BJ. Evaluation and Management of Pelvic Organ Prolapse. Mayo Clin Proc. 2021;96(12):3122-3129.
- ↑ Sansone S et al. Role of Pessaries in the Treatment of Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2022;140(4):613-622.
Literatur
- Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe et al. Diagnostik und Therapie des Descensus genitalis der Frau. S3-Leitlinie, AWMF-Registernummer 015-006. Stand 2026.