Uterus myomatosus

Zu den häufigsten benignen Tumoren der Frau gehören die Myome. Postmortal können durch die Obduktion bei jeder vierten Frau über 30 Jahren Myome nachgewiesen werden. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr. Sie kommen bei Nulliparae häufiger vor als bei Frauen mit Kindern.

Die Ursache ist unklar, es ist jedoch gesichert, dass Östrogen stimulierend auf das Wachstumsverhalten wirkt. Es wurde inzwischen widerlegt, dass es zu einem verstärkten Wachstum in der Schwangerschaft kommt. Es wird dann vielmehr vermehrt Wasser im Gewebe eingelagert. In der Postmenopause kommt es dagegen zu Myomrückbildungen. In der Postmenopause kommt es ebenso wenig wie im Kindesalter zu Myomneubildungen.

Das Ausgangsgewebe für die Myome scheinen unreife Muskelzellen in der Nähe von Blutgefäßen zu sein. Myome, die einen hohen Anteil bindegewebiger Komponenten besitzen, werden als Leiomyofibrome bezeichnet.

Myome wachsen in der Regel langsam. Sie können gut sonographisch dargestellt werden und so im Verlauf kontrolliert werden. Bei raschem Wachstum außerhalb der Schwangerschaft sollte an die seltene Möglichkeit des malignen Leiomyosarkoms gedacht werden, dies kommt jedoch nur bei 0,1 % der Myome vor.

Anhand der Lokalisation werden drei Wachstumsformen unterschieden:

• intramurales Wachstum
• subseröses Wachstum
• submuköses Wachstum

Am häufigsten sind intramurale Myome. Diese wachsen in der Uteruswand. Wenn sie klein sind, verändern sie die Form des Uterus nicht, bei zunehmender Größe kann es zu sackförmigen Aushängungen kommen.

Die subserösen Myome wachsen Richtung Serosa. Bei Größenzunahme können sie so weit nach außen wachsen, dass sie nur noch über einen Stiel mit dem Uterus verbunden sind (gestieltes Myom).

Submuköse Myome wachsen Richtung Cavum uteri. Sie kommen sehr selten vor (5 % der Myome), machen jedoch früh Beschwerden. Auch submuköse Myome können als gestielte Myome auftreten und so bis in die Cervix uteri hineintreten.

Es gibt verschiedene Veränderungen, die durch mangelnde Durchblutung des Myoms auftreten können:

• Erweichung (hyaline Degeneration)
• Kalzifikation
• Infektion (Vereiterung oder Verjauchung) durch aufsteigende Bakterien
• Nekrosen durch Stieldrehung
• Hohlraumbildung (zystische Degeneration)
• parasitäre Myome können sich vollständig vom Uterus und dessen Blutversorgung ablösen und mit anderem Gewebe verwachsen

Häufig ist der Uterus myomatosus ein Zufallsbefund.

Es können aber auch Symptome auftreten, die abhängig von der Lokalisation der Myome sind:

• Menorrhagie bei intramuralen Myomen durch verminderte Kontraktion und Abflussbehinderung des Blutes
• Metrorrhagie und Dauerblutungen bei submukösen Myomen
• Druck auf die Harnblase, den Darm, die Ureteren oder Gefäße je nach Lokalisation des Myoms, mit folgenden Miktionsstörungen, Obstipation, Kreuzschmerzen oder Blutabflussstauung
• Schmerzen, wenn der Uterus mit Kontraktionen auf den Fremdkörper reagiert (bis hin zum akuten Abdomen)
• Anämien als Folge der Blutungsstörungen
• Infertilität je nach Lokalisation durch erhöhte Abortrate

Zur Darstellung und Kontrolle genügen Anamnese, körperliche Untersuchung und Vaginalsonographie.

Histologie

Grundsätzlich sind nur symptomatische Myome behandlungsbedürftig. Liegen keine Symptome vor, reicht eine regelmäßige Kontrolle. Ausnahme ist das Leiomyosarkom, welches operativ entfernt werden sollte.

Operative Therapie

Bei Vorliegen oben genannter Symptome und bei Verdacht auf ein Leiomyosarkom ist eine operative Therapie anzustreben.

Bei Blutungsstörungen wird vor der operativen Entfernung eine fraktionierte Abrasio durchgeführt, um ein Endometriumkarzinom als Ursache auszuschließen, denn in 2 % der Fälle ist ein Uterus myomatosus mit dem Endometriumkarzinom vergesellschaftet.

Bei Kinderwunsch wird eine uteruserhaltende Therapie durchgeführt. Häufig erfolgt die Myomentfernung dann mittels Einsatzes der Laparoskopie.

Bei abgeschlossener Familienplanung wird eine Hysterektomie durchgeführt.

Medikamentöse Therapie

Der Progesteron-Rezeptor-Modulator Ulipristalacetat ist das einzige zugelassene Medikament bei Uterus myomatosus. Aufgrund von schweren Leberschäden ruhte die Zulassung zwischenzeitlich.^[1] Das Verfahren wurde jedoch im Jahr 2021 mit einer Aufhebung der Suspendierung und Änderung der Zulassung abgeschlossen.^[2]

Weiterhin können folgende Medikamente off label eingesetzt werden, die im Gegensatz zu Ulipristalacetat keinen kausalen, sondern nur einen symptomatischen Therapieansatz verfolgen:

• orale Gestagene: z.B. in Form der Minipille
• Hormonspirale: umstritten
• kombinierte orale Kontrazeptiva: widersprüchliche Datenlage
• GnRH-Analoga (z.B. Leuprorelin): Dauerstimulation mit Desensibilisierung der Hypophyse. Dadurch verminderte LH- und FSH-Freisetzung. Wird selten für eine kurzzeitige präoperative Therapie eingesetzt.

Nach Absetzen ist häufig mit einem erneuten Myomwachstum zu rechnen.