Mesenterialarterienstenose

Die Mesenterialarterienstenose ist eine hämodynamisch relevante Verengung (Stenose) oder kompletter Verschluss einer Mesenterialarterie. Den vollständigen Verschluss eines Mesenterialgefäßes mit anschließender Infarzierung und Nekrose des versorgten Darmabschnitts bezeichnet man als Mesenterialinfarkt oder Darminfarkt.

Die Prävalenz von Mesenterialarterienstenosen in der Allgemeinbevölkerung lässt sich nicht genau quantifizieren, da nur ein Teil der Patienten klinisch relevante Symptome entwickelt.^[1] Die Häufigkeit steigt mit dem Alter. In Serienautopsien wurden nur bei 6 % der unter 40-jährigen Stenosen der Mesenterialarterien festgestellt, hingegen bei 67 % der über 80-jährigen.^[2]

In den meisten Fällen tritt eine Mesenterialarterienstenose durch eine arterielle Embolie oder eine lokale arterielle Thrombose in den Stromgebieten des Truncus coeliacus, der Arteria mesenterica superior oder der Arteria mesenterica inferior auf.

Risikofaktoren sind eine Arteriosklerose, Vorhofflimmern (u.a. Herzrhythmusstörungen als Emboliequelle) und vorausgegangene Gefäßeingriffe, beispielsweise die Versorgung eines Bauchaortenaneurysmas.

Die akute Mesenterialarterienstenose präsentiert sich klinisch in drei Phasen.

1. Initialstadium (0–6 h): Initial bestehen heftige abdominelle Schmerzen, die meistens als kolikartig beschrieben werden. Übelkeit, Erbrechen oder Diarrhö können in diesem Stadium als Symptome auftreten. Das Abdomen ist bei der klinischen Untersuchung jedoch relativ unauffällig.
2. Latenzstadium (6–12 h): Intermittierend kommt es 6 bis 8 Stunden nach Beginn der initialen Symptomatik zu einer symptomatischen Verbesserung mit schwindenden Schmerzen und gelegentlich begleitendem Meteorismus. Diese Phase wird auch als "trügerischer Frieden" bezeichnet, da die Darmperistaltik abnimmt. In dieser Phase setzt die Wandnekrose ein.
3. Spätstadium (> 12 h): Nach der scheinbaren Beruhigung kommt es im nächsten Schritt zur rasch fortschreitenden Peritonitis (Durchwanderungsperitonitis) mit rascher Entwicklung eines Schocks. Klinisch zeigt sich ein akutes Abdomen mit Abwehrspannung.

Chronische Mesenterialarterienstenosen präsentieren sich unter dem klinischen Bild einer Angina abdominalis. Dabei treten postprandial kolikartige Bauchschmerzen auf. Infolge der wiederkehrenden Schmerzen nach dem Essen entwickeln die meisten Patienten eine starke Inappetenz und erleiden häufig einen ungewollten Gewichtsverlust.

Die Diagnose einer Mesenterialarterienstenose ist schwierig zu stellen. Im Falle eines akuten Mesenterialinfarktes müssen im Grunde alle anderen möglichen Ursachen eines akuten Abdomens ausgeschlossen werden. Anamnestische Hinweise können durch Erfragung bestehender Erkrankungen wie Arteriosklerose oder Herzrhythmusstörungen erfolgen.

Die Labordiagnostik kann ebenfalls unspezifische Hinweise geben. Im Rahmen eines akuten Verschlusses sind die LDH als Ausdruck eines Zellunterganges und das Laktat (ungestaute Blutentnahme!) als Ausdruck einer Ischämie erhöht. Häufig besteht zusätzlich eine Leukozytose.

Bei einer chronischen Symptomatik kann durch bildgebende Verfahren wie der Duplex-Sonographie und der Angiographie der Nachweis einer Stenose versucht werden.

Ein akuter Mesenterialarterienverschluss ist bei klinischen Verdacht und passenden Laborbefunden eine Indikation zur explorativen Laparoskopie. Bestätigt sich der Verdacht durch Zeichen einer Ischämie bzw. Infarzierung des Darmes, erfolgt zum Zwecke der operativen Entfernung des Thrombus bzw. Embolus eine Laparotomie.

Ein Thrombus sollte entfernt werden, wenn der betroffene Darmabschnitt nicht komplett nekrotisch ist und das initiale Schmerzereignis weniger als 6 Stunden zurückliegt. Daher ist eine Diagnosestellung im ersten Stadium der klinischen Symptomatik sehr wichtig.

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Der Thrombus wird nach Freilegung und Längsinzision der betroffenen Arterie durch einen Fogarty-Katheter oder durch eine Thrombendarteriektomie entfernt. Defekte der betroffenen Arterie können durch einen Patch aus Venenwand oder synthetischem Material gedeckt werden.

Ist eine Revaskularisation ohne Aussicht auf Erfolg, wird eine Resektion der ischämisch-nekrotischen Darmabschnitte vorgenommen. 24 Stunden nach der OP erfolgt eine zweite Operation zur Beurteilung der Darmvitalität bzw. des Reperfusionsergebnisses. Unter Umständen muss eine Nachresektion erfolgen.

Bei chronischen Verschlüssen sollte eine OP bei symptomatischem Verschluss einer Mesenterialarterie ohne ausreichende Kollateralversorgung erfolgen. Dabei wird in der Regel ein Bypass zwischen Aorta und stenosiertem Gefäß gelegt.

Eine postoperative Antikoagulation mit Heparin, folgend überlappend mit Cumarinderivaten ist erforderlich.