BI-RADS^® (Mammographie)

BI-RADS^® dient der Qualitätssicherung und der Standardisierung der Befundung. Hauptindikation der Mammographie ist der frühe Nachweis eines Mammakarzinoms bei asymptomatischen Frauen. Das Screening umfasst die Durchführung einer mediolateralen obliquen Aufnahme (MLO-Projektion) und einer kraniokaudalen Projektion (CC-Projektion).

BI-RADS^® existiert auch für die standardisierte Befundung bei der senologischen Bildgebung mittels Mammasonographie und Mamma-MRT.

siehe Hauptartikel: BI-RADS^® (Sonographie), BI-RADS^® (Magnetresonanztomographie), BI-RADS^® (Nachkontrolle und Ergebnisüberwachung)

Zunächst sollte die Parenchymdichte wie folgt bewertet werden:

• a: Die Brüste bestehen nahezu gänzlich aus Fett.
• b: Es sind eingestreute Gebiete fibroglandulärer Dichte vorhanden.
• c: Die Brüste sind inhomogen dicht, was kleine Herdläsionen verstecken kann.
• d: Die Brüste sind extrem dicht, was die Sensitivität der Mammographie mindert.

Beachte: In der BI-RADS^®-Ausgabe 2003 basierte die Zuordnung der Brustzusammensetzung auf der Gesamtdichte, was zu ACR-Kategorie 1 (<25% fibroglanduläres Gewebe), Kategorie 2 (25-50%), Kategorie 3 (50-75%) und Kategorie 4 (>75%) führte. Dies wird nicht mehr empfohlen, da nicht der Prozentsatz wichtig ist, sonder die Wahrscheinlichkeit, dass eine Masse durch fibroglanduläres Gewebe verdeckt werden kann.

Mammographiebefunde sollten mit der im Folgenden aufgeführten Terminologie beschrieben werden:

Eine Herdläsion (engl. "mass") ist eine raumfordernde Struktur, die in zwei verschiedenen Projektionen zu sehen ist. Wenn eine potenzielle Herdläsion nur in einer einzigen Projektion zu sehen ist, sollte sie zunächst als Asymmetrie bezeichnet werden.

Eine Herdläsion kann folgende Formen aufweisen:

• oval: elliptisch oder eiförmig. Kann zwei oder drei bogige Segmente (Undulationen) enthalten.
• rund: sphärisch, ballförmig, kreis- oder kugelförmig
• irregulär: weder rund noch oval. In der Regel ein suspekter Befund.

Der Rand, also die Kante bzw. die Grenze einer Herdläsion, wird wie folgt beschrieben, wobei immer das suspekteste Merkmal entscheidend ist:

• umschrieben (früher: "gut begrenzt", "scharf begrenzt"): abrupter Übergang zwischen Läsion und Umgebung. Wenn ein Teil der Läsion überlagert ist, müssen mindestens 75 % klar definiert sein.
• verdeckt: Rand ist versteckt oder durch benachbartes fibroglanduläres Gewebe überlagert. Der Begriff wird insbesondere vewendet, wenn ein Teil umschrieben ist, jedoch > 25 % verdeckt ist.
• mikrolobuliert: kurze kreisförmige wellige Vorwölbungen. In der Regel suspekter Befund.
• unscharf (früher "schlecht definiert"): keine klare Abgrenzung des gesamten Randes oder eines jeglichen Anteils des Randes gegenüber der Umgebung. Der Begriff wird in der Regel für suspekte Befunde verwendet.
• spikuliert: Der Rand weist Linien auf, die von der Herdläsion radiär auslaufen. Der Begriff wird in der Regel für suspekte Befunde verwendet.

Des Weiteren wird die Schwächung der Röntgenstrahlen durch die Herdläsion verglichen mit der erwarteten Schwächung durch ein gleiches Volumen von normalem fibroglandulären Brustgewebe. Da die Dichte subjektiv bestimmt wird, ist dieses Merkmal von Herdläsionen am wenigsten zuverlässig. Man unterscheidet:

• hohe Dichte: Mammakarzinome weisen deutlich häufiger eine hohe Dichte auf.
• gleiche Dichte (früher "isodens")
• geringe Dichte: kann eine Gruppe von Mikrozysten darstellen. Höchstwahrscheinlich nicht maligne.
• fetthaltig: Herdläsionen, die Fett enthalten (z.B. Ölzysten, Lipome, Galaktozelen) sowie Herdläsionen gemischter Dichte (z.B. Hamartom). Muss nicht immer benigne sein.

Benigne Verkalkungen sind meist größer, gröber, rund mit glatten Rändern und leichter erkennbar als maligne Verkalkungen. Letztere sind meist sehr klein.

Typisch benigne Verkalkungen sind:

• Haut: transparentes Zentrum, dicht gruppiert mit max. 5 mm Durchmesser. Meist längs der inframammären Falte, parasternal, die Axilla überlagernd und im Bereich der Areola. Verkalkungen mit atypischer Morphologie nahe der Hautoberfläche sollten in einer ergänzenden Projektion beurteilt werden, um eine ggf. vorliegende intradermale Lage zu sichern.
• Gefäße: Die Verkalkungen laufen schienenförmig parallel zueinander oder sind geradlinig röhrenförmig. Vergrößerte Kompressionsaufnahmen können helfen.
• grobe oder "popcornartige" Verkalkungen: > 2 bis 3 mm Maximalduchmesser. Bedingt durch ein Fibroadenom in Involution.
• große und stäbchenförmige Verkalkungen: mit einer Duktektasie assoziierte Verkalkungen, die solide oder diskontinuierliche glatte lineare Stäbchen bilden können und meist > 0,5 mm lang sind. Wenn das Kalzium in der Wand des Milchgangs (periduktal) liegt, kann ein transparentes Zentrum vorliegen. Meist lagert sich das Kalzium im Ganglumen ab, sodass die Verkalkungen intraduktal liegen. Sie folgen einer intraduktalen Verteilung und strahlen zur Mamille hin aus und können gelegentlich verzweigen. Häufig bilateral und bei Frauen > 60 Jahren.
• rund: Finden sich zahlreiche runde Verkalkungen, können sie in Größe und Dichte variieren. Typisch benigne, wenn diffus und < 1 mm groß. Sie werden oft in den Azini der Läppchen gebildet. Wenn sie < 0,5 mm groß sind, spricht man von "punktförmig".
  • Eine isolierte Gruppe punktförmiger Verkalkungen wird als "wahrscheinlich benigne" klassifiziert. Liegen keine Voruntersuchungen vor, erfolgen mammographische Verlaufskontrollen. Eine Biopsie ist notwendig, wenn die Gruppe neu ist, wenn sie wächst, wenn sie eine strichförmige oder segmentale Verteilung aufweist oder wenn sie nahe einem bekannten Karzinom gelegen ist.
• Randverkalkung (füher "Eierschale", "transparentes Zentrum"): erscheinen als Kalziumablagerungen an der Oberfläche einer Kugel. Bei tangentialer Abbildung sind sie meist < 1 mm breit. Meist rund oder oval, glatte Oberfläche und transparentes Zentrum. Oft bei Fettnekrosen und Verkalkungen von Zystenwänden.
• Dystrophe Verkalkungen: unregelmäßige Form, meist > 1 mm, oft strahlentransparentes Zentrum. Bilden sind meist nach perkutaner Strahlentherapie, Trauma oder Operation.
• Kalkmilch: Sedimentierung von Kalzium in Makro- oder Mikrozysten, meist in gruppierter Form. In CC-Projektion oft weniger gut erkennbar als runde, verschmierte Ablagerungen. In MLO- und insbesondere in der 90°-seitlichen (LM/ML-)Aufnahme sind sie klar definiert und weisen eine halbmondförmige, sichelförmige, bogig strichförmige (nach oben konkave) oder strichförmige Morphologie auf. Betont in der Nachbarschaft anderer Verkalkungstypen, die mit Malignität einhergehen können.
• Nahtmaterial: auf einem Nahtmaterial anngelagerte Verkalkungen. Meist linear oder röhrenförmig, ggf. finden sich Knoten.

Als verdächtige Morphe werden vier Formen der Verkalkungen zusammengefasst, bei denen in der Regel der Verdacht auf Malignität hinreichend ist, um eine Biopsie zu empfehlen:

• amorph (früher "indistinct"): Karzinomrisiko bzw. positiver prädiktiver Wert (PPV) von ca. 20 % (BI-RADS^® 4B). Zu kleine oder im Aussehen unscharfe Verkalkungen, sodass eine spezifischere Partikelform nicht bestimmt werden kann. Verdächtig sind jedoch nur Verkalkungen in gruppierter, linearer oder segmentaler Verteilung. Beidseitige diffuse amorphe Verkalkungen können meist als benigne angesehen werden.
• grob heterogen: Unregelmäßige auffällige Verkalkungen, meist zwischen 0,5 und 1 mm (kleiner als dystrophe Verkalkungen) mit Tendenz zur Konfluenz. Häufiger in Fibroadenom, Fibrosearealen oder nach Trauma, wo sich dystrophe Verkalkungen ausbilden. Zahlreiche bilaterale Gruppen grob heterogener Verkalkungen sind meist als benigne anzusehen. Eine Einzelgruppe grob heterogener Verkalkungen hat einen PPV von etwas weniger als 15 % (BI-RADS^® 4B).
• fein pleomorph: Meist auffälliger als die amorphe Form mit klar erkennbarer Gestalt. Variieren in Größe und Gestalt, meist < 0,5 mm Duchmesser. PPV von ca. 29 % (BI-RADS^® 4B).
• fein linear oder fein linear mit Verzweigung: Schmale strichförmige irreguläre, teils diskontinuierliche, teils verzweigte Verkalkungen mit Durchmesser < 0,5 mm. PPV von ca. 70 % (BI-RADS^® 4C).

Die Verteilung der Verkalkungen ist hinsichtlich der Malignitätsbeurteilung zumindest ebenso wichtig wie die Morphologie. Man unterscheidet:

• diffus (früher "vestreut"): Zufällig in der ganzen Brust verteilte Verkalkungen. Punktförmige und amorphe Verkalkungen in diffuser Verteilung sind fast immer benigne, insbesondere wenn sie bilateral vorkommen.
• regional: zahlreiche Verkalkungen, die einen großen Anteil des Brustgewebes einnehmen (größte Ausdehnung > 2 cm) und keiner Verteilung im Sinne von Gängen entsprechen. Sie nehmen den Großteil eines Quadranten oder sogar mehr als einen einzelnen Quadranten ein. Malignität ist weniger wahrscheinlich. PPV 26 %.
• gruppiert ("clustered"): wenige Verkalkungen nehmen einen kleinen Anteil des Brustgewebes ein. Als Untergrenze gilt, wenn 5 Verkalkungen innerhalb 1 cm voneinander entfernt sind oder wenn ein definierbares Muster identifiziert wird. Als Obergrenze gilt, wenn eine große Zahl von Verkalkungen innerhalb von 2 cm voneinander gruppiert sind. PPV 31 %
• linear: Längs einer Linie angeordnete Verkalkungen. Malignität wahrscheinlich, außer sie stellen Gefäßverkalkungen oder große stäbchenförmige Verkalkungen dar. PPV 60 %.
• segmental: legen Verkalkungen in einem Gang oder in Gängen und deren Vezweigungen nahe (extensives oder multifokales Mammakarzinom in einem Lappen oder Segment). Malignität wahrscheinlich, insbesondere bei pleomorphen oder heterogenen, punktförmigen oder amorphen Form. Benigne Ursachen sind meist groß und stäbchenförmig. PPV 62 %

Als Architekturstörung wird ein gestörter Aufbau des Parenchyms bezeichnet, ohne dass eine Herdläsion sicher abgrenzbar ist. Dazu zählen gerade Linien oder von einem Punkt ausstrahlende Spiculae sowie fokale Retraktionen oder die Raffung am vorderen oder hinteren Parenchymrand. Architekturstörungen können mit einer Asymmetrie oder Verkalkungen einhergehen. Fehlt eine entsprechende Anamnese (z.B. Trauma, Operationen) wird eine Architekturstörung als suspekt auf ein Malignom oder eine radiäre Narbe gewertet, sodass eine Gewebeprobe gewonnen werden sollte.

Eine Asymmetrie ist eine unilaterale Ablagerung von fibroglandulärem Gewebe, die nicht zur Definition einer stahlendichten Herdläsion passt. Ist sie nur in einer Projektion erkennbar, spricht man von einer "Asymmetrie". Sie ist meist durch Überlagerung von normalem Brustgewebe verursacht.

Die anderen drei Formen der Asymmetrie können in einer oder mehr als einer Projektion sichtbar sein, weisen nach außen konkave Ränder auf und sind meist mit Fett durchsetzt. Im Gegensatz dazu weist eine strahlendichte Herdläsion einen komplett oder partiell nach außen konvexen Rand auf und ist im Zentrum dichter als in der Peripherie. Man unterscheidet:

• Fokale Asymmetrie: Gewebe mit der Dichte von fibroglandulärem Gewebe in weniger als einem Quadranten. Oft benigne asymmetrische fibroglanduläre Verdichtung des Brustgewebes.
• Globale Asymmetrie: Besteht aus mindestens einem Quadranten der Brust. Eine Herdläsion, Architekturstörung oder verdächtige Verkalkung liegt nicht vor. Sie stellt in der Regel eine Normvariante dar.
• sich entwickelnde Asymmetrie: Fokale Asymmetrie, die neu, größer geworden oder deutlicher sichtbarer als in einer Voruntersuchung ist. In 15 % der Fälle handelt es sich um ein Malignom (invasives Karzinom und/oder DCIS). Weitere Bildgebung und ggf. Biopsie notwendig.

Intramammäre Lymphknoten stellen sich als umschriebene nierenförmige Herdläsionen mit Fett im Hilus dar. Sie sind meist < 1 cm groß. Oft kommen sie im lateralen und meist im oberen Anteil der Brust nahe der Axilla vor, können aber überall lokalisiert sein. Weiterhin befinden sie sich häufig neben einer Vene.

Dieser Befund wird erwähnt, wenn sich die Hautläsion auf die Brust projiziert und als intramammäre Läsion fehlgedeutet werden kann. Erhabene Hautläsionen mit Luft in den Spalten sind meist eine seborrhoische Keratose.

Eine einseitige röhrenförmige oder sich verzweigende Struktur kann einen solitären dilatierten Milchgang (SDM) darstellen. Dieser seltene Befund kann mit einem unverkalkten DCIS assoziiert sein, aber auch z.B. bei einem intraduktalen Papillom auftreten. Die Malignitätswahrscheinlichkeit wird auf > 2 % geschätzt.

Begleitmerkmale können in Kombination mit einer Herdläsion, Asymmetrie oder Verkalkungen auftreten, aber auch als isolierter Befund vorhanden sein. Man unterscheidet:

• Hauteinziehung: abnorm eingezogene Haut, z.B. erkennbar durch eine gedoppelte Hautkontur.
• Mamillenretraktion: eingezogene Brustwarze. Muss von einer Mammilleninversion differenziert werden, die oft beidseits vorkommt und bei Fehlen anderer suspekter Befunde und Stabilität in Verlaufskontrollen als benigne gewertet wird.
• Hautverdickung: fokale oder diffuse Verdickung der Haut auf > 2 mm. Ursächlich sind eine perkutane Strahlentherapie, eine Stauung bei Herzinsuffizienz, ein Lymphom, eine Mastitis oder ein inflammatorisches oder lokal invasives Mammakarzinom.
• Trabekuläre Verdichtung: Verbreiterung der fibrösen Septen der Mamma. Ursächlich ist eine Strahlentherapie, eine Herzinsuffizienz oder eine Mastitis.
• Axilläre Lymphadenopathie: können eine klinische Korrelation und weitergehende Beurteilung erfordern, insbesondere bei neuem Auftreten oder sehr großen, runden Lymphknoten. Sind sie im Wesentlichen aus Fett aufgebaut, handelt es sich um eine Normvariante. Pathologische Ursachen sind z.B. Mammakarzinom, Lymphom oder CLL.
• Architekturstörung: Das Parenchym ist neben einem anderen Befund gestört bzw. retrahiert.
• Verkalkungen: innerhalb oder direkt neben einem anderen Befund.

Der Ort einer verdächtigen Läsion wird wie folgt angeben:

• Seite: rechte oder linke Brust
• Quadranten: oberer äußerer, oberer innerer, unterer äußerer oder unterer innerer Quadrant.
• Uhrzeit: Die Brust wird wie das Ziffernblatt einer Uhr betrachtet, wobei der Patient den Betrachter anblickt.
• Tiefe: Brust wird willkürlich in ein vorderes, mittleres und hinteres Drittel unterteilt. Weiterhin kann der Mamillenabstand angegeben werden.

Weiterhin existieren besondere Ortsangaben, die anstelle der Quadrantenbeschreibung verwendet werden und keine Lokalisationsangaben als Uhrzeit erfordern:

• zentral: oben zentral (bei 12:00 Uhr), unten zentral (6:00 Uhr), außen bzw. innen zentral (3:00 bzw. 9:00 Uhr je nach Seitigkeit)
• ventral: direkt hinter dem Mamille-Areola-Komplex (unabhängig von der Projektion).
• retroareolär: zentrale Lokalisation im vorderen Drittel der Mamma nahe an der Mamille
• axilläre Ausläufer: im oberen äußeren Quadranten neben der Axilla aber innerhalb der Mamma.

Bei Herdläsionen sollte die längste Achse bestimmt werden und eine zweite Messung im rechten Winkel erfolgen. Spikulae sollten nicht mitgerechnet werden. Bei Architekturstörungen und Asymmetrien erfolgt eine Annäherung an die größte lineare Dimension. Bei Lymphknoten zählt die kurze Achse.