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AV-Reentrytachykardie

Synonym: atrioventrikuläre Reentrytachykardie
Englisch: atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT

1 Definition

Als AV-Reentrytachykardie, kurz AVRT, bezeichnet man eine Form der supraventrikulären Tachykardien mit Präexzitationssyndrom. Die AV-Reentrytachykardie und die AV-Knoten-Reentrytachykardie (ohne Präexzitationssyndrom) wurden früher unter dem Überbegriff paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien (PSVT) zusammengefasst. Bei beiden Tachykardieformen handelt es sich um zwei Entitäten unterschiedlicher Pathogenese, die einer unterschiedlichen (vor allem medikamentösen) Therapie bedürfen.

2 Epidemiologie

Die AV-Reentrytachykardie ist die zweithäufigste Form der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie.

3 Ätiologie

Die Ursache einer AV-Reentrytachykardie ist immer eine akzessorische Leitungsbahn (aLB) zwischen Vorhof und Ventrikel. Dabei existieren verschiedene Formen von AV-Reentrytachykardien:

4 Pathophysiologie

Physiologischerweise nimmt die Erregung des Herzens ihren Ursprung im Sinusknoten (Lage im rechten Vorhof). Vom Sinusknoten breitet sie sich über das Vorhofmyokard bis zur AV-Klappenebene aus, wird über den AV-Knoten und das His-Bündel auf den rechten und linken Tawara-Schenkel geleitet. Von den Tawara-Schenkeln setzt sich die Erregung fort auf die Purkinje-Fasern und letztlich wird das Kammermyokard erregt. Vorhof- und Kammermyokard sind voneinander elektrisch isoliert, so dass der AV-Knoten die einzige verbindende Leitungsbahn ist (AV-Überleitung).

Der AV-Knoten erfüllt in dieser Erregungsleitungskette die Funktion eines physiologischen Filters, der dafür sorgt, dass gefährlich hohe Frequenzen aus dem Sinusknoten oder ektopen Vorhoferregungszentren nicht auf die Kammer übergeleitet werden.

Die akzessorische Leitungsbahn leitet Vorhofimpulse unabhängig vom AV-Knoten auf die Kammer über. Hierdurch umgehen die aus dem Sinusknoten bzw. Vorhof stammenden Erregungsimpulse die physiologische Filterfunktion des AV-Knotens und es kommt zu den typischen paroxysmalen Tachykardieepisoden.

5 Klinik

Der Patient kann vollkommen beschwerdefrei sein oder über Herzrasen und Schwindel klagen. Beim akuten Auftreten der AV-Reentrytachykardie können Palpitationen wahrgenommen werden. Sind die tachykarden Episoden hämodynamisch relevant, d.h. ist die diastolische Ventrikelfüllung durch die hohe Herzfrequenz gestört, kann es zu (kardial bedingten) Synkopen oder zum kardiogenen Schock kommen.

6 Diagnostik

Anamnese: Plötzliche Episoden von Palpitationen, Schwindel, Ohnmacht (Synkopen). Im EKG zeigen sich verbreiterte QRS-Komplexe durch die präexzitatorische Delta-Welle. Die Delta-Welle ist das elektrokardiografische Korrelat der über die akzessorische Leitungsbahn einfallenden Erregung. Die Präexzitation kann kontinuierlich oder intermittierend auftreten. Desweiteren kann die PQ-Zeit verkürzt (< 0,12 s) sein.

Desweiteren dienen der Diagnosefindung Langzeit-EKG und Event-Recorder.

Ein intrakardiales EKG dient der Lokalisation der akzessorischen Leitungsbahn. Hier gilt es vor allem diejenigen Patienten zu identifizieren, deren akzessorische Leitungsbahn eine kurze Refraktärzeit aufweist. Diese Patienten sind besonders gefährdet einen plötzlichen Herztod zu erleiden. Patienten mit langer Refraktärzeit der akzessorischen Leitungsbahn zeichnen sich durch einen Verlust der Delta-Welle im Langzeit-EKG oder der Ergometrie aus und sind weniger gefährdet.

7 Therapie

Grundsätzlich gilt bei der Therapie von AV-Reentrytachykardien, dass Medikamente kontraindiziert sind, welche die AV-Überleitung verlangsamen oder blockieren (z.B. Verapamil, Digitalis oder Betablocker). Dies gilt insbesondere bei gleichzeitig bestehendem Vorhofflimmern.

  • Bei einer AV-Reentrytachykardie ohne Vorhofflimmern wird Adenosin i.v. gegeben[1]
  • Bei einer AV-Reentrytachykardie mit Vorhofflimmern ist Ajmalin i.v. Mittel der ersten Wahl (Reservemittel: Propafenon)[1]

Versagt die medikamentöse Therapie oder droht ein kardiogener Schock, ist eine Elektrokardioversion indiziert. Bei rezidivierenden, symptomatischen Verläufen ist die selektive Hochfrequenz-Katheterablation der akzessorischen Leitungsbahn die Therapie der Wahl.

siehe auch: WPW-Syndrom (häufigste Variante der AV-Reentrytachykardie)

8 Abgrenzung

Die AV-Reentrytachykardie muss klar von der AV-Knoten-Reentrytachykardie differenziert werden. Dies ist vor allem deswegen wichtig, weil Medikamente zur Behandlung der AV-Knoten-Reentrytachykardie bei der AV-Reentytachykardie unter Umständen kontraindiziert sind (siehe oben).

Der grundsätzliche Unterschied liegt darin begründet, dass bei der AV-Reentrytachykardie eine akzessorische Leitungsbahn zwischen Vorhof und Ventrikel vorliegt (Präexzitationssyndrom). Hierdurch ergeben sich die charakteristischen EKG-Veränderungen (verbreiterter QRS-Komplex durch Delta-Welle). Eine solche Leitungsbahn gibt es bei der AV-Knoten-Reentrytachykardie nicht (keine Delta-Welle, verschmälerter QRS-Komplex).

9 Quellen

  1. 1,0 1,1 Guido Michels, Matthias Kochanek: Repetitorium Internistische Intensivmedizin, S. 289 Springer Verlag 2017
Daniel: Ajmalin wird von einigen Autoren als Mittel der Wahl bei AVRT mit Vorhofflimmern empfohlen, siehe z.B. Repetitorium internistische Intensivmedizin herausgegeben von Guido Michels S. 289, 2017. Dass Ajmalin in den AHA-Leitlinien keine Erwähnung findet, liegt u.a. daran, dass i.v.-Zubereitungen von Ajmalin in den USA nicht zugelassen sind. Bevor du hier Aussagen wie "durch und durch mit Fehlern übersät" postest, solltest du erstmal checken, ob nicht doch etwas an den Aussagen dran sein kann. Zugegeben ist der Artikel nicht perfekt. Wenn du uns helfen willst, dann überarbeite den Artikel unter Angaben der Quellen. Eins solltest du dabei berücksichtigen: Es gibt in der Medizin häufig kein "richtig" und "falsch", sondern nur einen temporären Erkenntnisstand, der bestenfalls evidenzbasiert ist. Und selbst der kann sich verdammt schnell ändern.
#3 vor 46 Minuten von Dr. Frank Antwerpes (Arzt)
Und dann nochmal über die Delta-Welle nachdenken... Die kommt ja zu stande, weil die Erregung frühzeitig auf die Ventrikel übergeleitet wird. Kommt es jetzt aber zur Tachykardie (nehmen wir mal an orthodrom), wird die Erregung ja retrograd über den AP geleitet und orthodrom (also in richtiger Richtung) über den AV-Knoten. Daher in der orthrodromen AVRT: schmaler QRS-Komplex ohne (!!!) Delta-Welle. Dass eine ARVT an der Delta-Welle zu erkennen sein soll, ist Unsinn! Selbst bei antidromer AVRT mit breiten Komplexen gibt es per definitionem keine Delta-Welle, da der ganze Ventrikel hier vom AP aus erregt wird und es keinen regelhaft konfigurierten QRS-Komplex gibt. Bitte überprüft doch Änderungen wenigstens, bevor ihr sie wieder löscht und fehlerhafte Informationen publiziert.
#2 vor 5 Tagen von Daniel Wiebke (Student der Humanmedizin)
Leider wurden hier einige Änderungen wieder gelöscht. Der Artikel ist somit weiterhin fachlich inkorrekt und durch und durch mit Fehlern übersät. Bitte Quelle prüfen: Adenosin bei AVRT (AHA Guideline: https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000311). Ajmalin gilt schon lange nicht mehr als First-line-Medikament. "Adenosine is effective for conversion of orthodromic AVRT in 90% to 95% of patients, with minor and brief (<1 min) side effects occurring in approximately 30% of patients.42,260,261 Patients often have atrial or ventricular premature complexes immediately after conversion that, on occasion, may induce further episodes of AVRT. In this situation, an antiarrhythmic drug may be required to prevent acute reinitiation of tachycardia. Because adenosine may precipitate AF that may then conduct rapidly to the ventricle and even cause ventricular fibrillation, electrical cardioversion should be available."
#1 vor 5 Tagen von Daniel Wiebke (Student der Humanmedizin)

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