Ventrikuläre Extrasystole

1 Definition

Ventrikuläre Extrasystolen, kurz VES, sind Extrasystolen, deren Ursprungsort unterhalb der Bifurkation des His-Bündels liegt.

2 Charakteristika

Ventrikuläre Extrasystolen sind grundsätzlich durch einen deformierten, verbreiterten QRS-Komplex charakterisiert. Da die Erregung einer ventrikulären Extrasystole in der Regel nicht retrograd geleitet wird, kommt es nicht zu einer Verschiebung des Grundrhythmus (Sinusrhythmus). Daraus folgt, dass die auf eine ventrikuläre Extrasystole folgende normale Sinusaktion auf refraktäres Myokard trifft und nicht weitergeleitet werden kann.

Folge ist eine kompensierte Pause bei ventrikulärer Extrasystole, d.h. der Abstand zwischen zwei normalen Herzaktionen liegt bei genau dem Zweifachen des RR-Abstandes.

Ventrikuläre Extrasystolen

2.1 Ausnahmen

• Ist der Ursprungsort einer ventrikulären Extrasystole genau am Bündelstamm des Tawara-Schenkel lokalisiert, kommt es zu einer orthotopen Leitung der Erregung über das Reizleitungssystem. Der QRS-Komplex ist nicht verbreitert; es findet sich jedoch eine kompensierte Pause als Kriterium für eine ventrikuläre Extrasystole.
• Bei einer ausgeprägten Sinusbradykardie kann die Sinusaktion nach einer ventrikulären Extrasystole auf wieder erregbares Myokard treffen. Dadurch fällt keine Normalaktion aus, die Pause nach der ventrikulären Extrasystole ist nicht kompensiert. Diese Form der ventrikulären Extrasystole wird als interponierte ventrikuläre Extrasystole bezeichnet.

3 Einteilung

3.1 ... nach EKG-Morphologie

Ventrikuläre Extrasystolen können monomorph oder polymorph sein.

• Monomorphe ventrikuläre Extrasystolen entpringen in der Regel auch dem gleichen Erregungsort (monotop) und können sowohl organischer Ursache sein, als auch bei Gesunden auftreten.
• Polymorphe ventrikuläre Extrasystolen sind in der Regel polytop (unterschiedlichen Ursprungs) und immer Ausdruck einer Herzerkrankung.

3.2 ... nach Regelmäßigkeit

Ventrikuläre Extrasystolen können in einer bestimmten Regelmäßigkeit auftreten oder in bestimmter Beziehung zum Sinusrhythmus stehen. Nach diesem Kriterium unterscheidet man:

• Kompensierte und interponierte VES (s.o)
• 1:1-Extrasystolie (Bigeminus) - Abfolge von: Normalaktion - VES - Normalaktion - VES
• 1:2-Extrasystolie (Trigeminus): - Abfolge von: 1 Normalaktion - 2 VES - 1 Normalaktion - 2 VES
• 2:1-Extrasystolie - Abfolge von: 2 Normalaktionen - VES - 2 Normalaktionen - VES
• 1:3-Extrasystolie (Quadrigeminus) - Abfolge von: 1 Normalaktion - 3 VES - 1 Normalaktion - 3 VES
• 3:1-Extrasystolie - Abfolge von: 3 Normalaktionen - VES - 3 Normalaktionen - VES
• Couplet - 2 aufeinanderfolgende VES
• Triplet - 3 aufeinanderfolgende VES
• Salve - mindestens 3 aufeinanderfolgende VES

In der internationalen Literatur wird der Begriff "Trigeminus" bzw. "Trigeminie" häufig nicht für die 1:2-Extrasystolie, sondern für die 2:1-Extrasystolie verwendet, der "Quadrigeminus" entsprechend für die 3:1-Extrasystolie.

4 Klinik

Ventrikuläre Extrasystolen mit kompensierter Pause werden von Patienten häufig als Palpitation ("Aussetzer" oder "Herzstolpern") beschrieben. Eine frühe Extrasystole hat in der Regel bei kurzer diastolischer Füllung ein vermindertes Auswurfvolumen. So können vorhandene Extrasystolen zu einem objektivierbaren Pulsdefizit führen.

5 Risikostratifizierung

Bei ventrikulären Extrasystolen im Ruhe-EKG sollte für eine umfassende Beurteilung ein Langzeit-EKG durchgeführt werden. Bei Herzgesunden sind ventrikuläre Extrasystolen harmlos.

Bei Patienten mit einer Herzerkrankung, insbesondere hochgradiger KHK oder Herzinsuffizienz sowie Zustand nach Herzinfarkt, können Extrasystolen zu lebensbedrohlichen Kammertachykardien und Kammerflimmern führen. Zur Risikostratifizierung hat sich die Lown-Klassifikation bewährt, in der ventrikuläre Extrasystolen hierarchisch eingeteilt werden.

Bei herzkranken Patienten gelten gehäufte polymorphe VES, der Bigeminus und Trigeminus und gehäufte Couplets und Salven als Warnsymptom. Ein besonderes Alarmsignal ist in diesem Zusammenhang das R-auf-T-Phänomen.

6 Therapie

Bei Gesunden ist keine Therapie erforderlich. Nur ausnahmsweise kann bei starker subjektiver Befindlichkeitsstörung eine Therapie mit Betablockern oder einem Sedativum erfolgen, sofern hierfür keine Kontraindikationen bestehen.

Bei ventrikulären Extrasystolen auf Grundlage einer Herzerkrankung ist eine Optimierung der Therapie der Grunderkrankung anzustreben. Klassische Antiarrhythmika sind kontraindiziert, da sie die Gesamtprognose verschlechtern (CAST-Studie). Als medikamentöse Therapie ist bei fehlenden Kontraindikationen die dauerhafte Gabe eines Betablockers ohne ISA (z.B. Bisoprolol, Metoprolol) sinnvoll. Diese verringern das Risiko einer Kammertachykardie bei ventrikulären Extrasystolen.

Ist es bereits (mehrfach) zu Kammertachykardie oder Kammerflimmern gekommen, sind nichtmedikamentöse Behandlungsverfahren die Therapie der Wahl. Mögliche Optionen sind ein implantierbarer Defibrillator, die Katheterablation arrhythmogener Herde oder spezielle chirurgische Verfahren zur Behandlung von Arrhythmien.