Sectio caesarea

Die Einteilung in primäre und sekundäre Sectio bezieht sich auf den Geburtsbeginn. Bei einer primären Sectio hat die Geburt noch nicht begonnen. Es liegen also weder muttermundwirksame Wehen noch ein Blasensprung vor. Bei einer sekundären Sectio hat die Geburt bereits begonnen, entweder mit muttermundwirksamen Wehen oder mit einem (vorzeitigen) Blasensprung.^[1] Im DRG-System gilt dagegen eine Sectio als primär, wenn die Entscheidung dazu vor Wehenbeginn gefallen ist.^[1]

Die Dringlichkeit einer Sectio wird nach einem standardisierten Schema mit vier Kategorien dokumentiert. Dabei gelten je nach Kategorie unterschiedliche Vorgaben zur Entschluss-Entwicklungs-Zeit.

Für Qualitätsvergleiche wird die Sectio nach Robson-Klassifikation eingeteilt. Sie berücksichtigt Parität, Zustand nach Sectio, Anzahl und Lage der Feten, Gestationsalter und Geburtsbeginn.^[1]

Die Rate an Kaiserschnittgeburten ist in den vergangenen Jahren weltweit angestiegen. In zahlreichen Industriestaaten hat sie sich seit den 1990er Jahren verdoppelt. Gründe dafür sind veränderte Risikoprofile der Schwangeren (z.B. zunehmendes Alter) sowie eine erhöhte Anzahl sogenannter "Wunsch-Sectios". Eine optimale Sectiorate lässt sich nicht festlegen.

In Europa besteht ein Nord-Süd-Gefälle. Nordeuropäische Länder wie Island, Finnland und Schweden weisen Sectioraten um 15 bis 20 % auf. Zypern, Italien und einige mittel- und osteuropäische Länder liegen oft über 40 bis 50 %, die Türkei bei etwa 60 %.^[1]

Im Jahr 2023 wurden laut dem Statistischen Bundesamt deutschlandweit rund 217.900 Kaiserschnitte durchgeführt (32,6 % aller Geburten). Damit kommt in Deutschland etwa jedes dritte Kind per Kaiserschnitt zur Welt. Nach einem zwischenzeitlichen Rückgang von 31,9 % (2012) auf 29,2 % (2018) stieg die Rate wieder an und erreichte 2024 mit 33,0 % ein vorläufiges Maximum. Zwischen den Bundesländern besteht weiterhin ein Ost-West-Gefälle mit Raten zwischen 32,6 % im Saarland und 25,6 % in Sachsen.^[1]

Weniger als 10 % aller Sectiones beruhen auf absoluten Indikationen. Dazu zählen:^[1]

• Querlage
• (drohende) Uterusruptur
• Placenta praevia totalis oder partialis
• vorzeitige Plazentalösung ab Grad 3 (unverzüglich und auch bei intrauterinem Fruchttod)

Weitere Indikationen ergeben sich aus der geburtshilflichen Gesamtsituation:

• Geburtsstillstand in der Eröffnungsphase
• drohende Asphyxie des Kindes in der Eröffnungs- und Austreibungsperiode bei hoch stehendem vorangehendem Teil
• Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode am Beckeneingang (z.B. relatives Missverhältnis)
• Vasa praevia und tief liegende fetale Gefäße (primäre Sectio, bei Vasa praevia mit 34+0 bis 35+6 SSW)
• Zwillinge mit führendem Zwilling in Nicht-Schädellage, monoamniote Zwillinge, Gewichtsdiskordanz > 25 %
• Fetale Wachstumsrestriktion mit fehlendem oder negativem enddiastolischem Fluss (AREDF) in der Arteria umbilicalis
• Erkrankung der Mutter, z.B. Präeklampsie
• primäre genitale HSV-Infektion im 3. Trimenon sowie aktive Läsionen bei rezidivierendem Herpes genitalis zum Geburtszeitpunkt
• HIV-Infektion mit nachweisbarer Viruslast am Ende der Schwangerschaft
• Zustand nach Längsuterotomie, Fundusinzision oder Entfernung größerer Uterusmyome
• Zustand nach Metroplastik
• fetale Fehlbildungen mit günstiger kindlicher Prognose

Zahlreiche früher als Sectio-Indikation gewertete Situationen erfordern nach aktueller Leitlinie keine routinemäßige Sectio. Der Geburtsmodus wird hier individuell festgelegt.^[1]

In den letzten Jahren hat insbesondere die Häufigkeit sogenannter Wunsch-Sectios zugenommen, bei denen keine direkte medizinische Indikation vorliegt. Häufigster Grund ist die Geburtsangst (sog. Sectio aus psychosozialer Indikation). Im deutschsprachigen Raum präferieren etwa 6,7 % der Erstgebärenden am Ende der Schwangerschaft eine Sectio.^[1] Besteht der Wunsch nach einer primären Sectio, müssen die Gründe identifiziert, besprochen und dokumentiert werden. Außerdem muss die werdende Mutter ausführlich über die möglichen Risiken für Mutter und Kind aufgeklärt werden. Bei Bedarf wird eine auf Geburtsangst spezialisierte Fachperson hinzugezogen und ein zweites Beratungsgespräch angeboten. Die Sectio erfolgt dann nicht vor der vollendeten 39. SSW.^[1] Die Aufklärung und Entscheidung der werdenden Mutter muss aus forensischen Gründen ausreichend dokumentiert werden.

Eine elektive primäre Sectio erfolgt nur in Ausnahmefällen vor der 39+0 SSW, da bis zu diesem Zeitpunkt das Risiko für respiratorische Anpassungsstörungen des Neugeborenen erhöht ist.^[1] Jede Sectio erhält eine perioperative Antibiotikaprophylaxe, möglichst vor dem Hautschnitt. Sie senkt die Rate an Wundinfektionen, Endometritis und schweren infektiösen Komplikationen um 60 bis 70 %.^[4] Mittel der ersten Wahl ist Cefazolin 2 g i.v., bei Betalaktam-Allergie Clindamycin 600 mg i.v.^[1]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Die primäre Sectio wird in Periduralanästhesie, Spinalanästhesie oder Intubationsnarkose durchgeführt. Ein Regionalverfahren gilt in der Regel als Verfahren der ersten Wahl. Bei einer Notsectio erfolgt meist eine Intubationsnarkose.

Eine routinemäßige leichte Linksseitenlage (ca. 10°) zur Vermeidung eines Vena-cava-inferior-Syndroms ist nicht mehr empfohlen, da die Vena cava inferior erst ab etwa 30° relevant entlastet wird. Bei begründetem Verdacht auf ein Vena-cava-inferior-Syndrom wird daher eine Seitenlage von mindestens 30° gewählt.^[1]

Weitere anästhesiologische Maßnahmen umfassen:

• kristalloides Co-Loading und prophylaktische Gabe eines Vasopressors bei Spinalanästhesie zur Vermeidung einer Hypotonie
• medikamentöse Aspirationsprophylaxe mit Natriumcitrat, H₂-Blocker und Metoclopramid bei geplanter Sectio
• Maßnahmen zum Wärmeerhalt zur Vermeidung einer perioperativen Hypothermie
• multimodale postoperative Analgesie, z.B. mit neuraxialen Opioiden, fest verordneten Nichtopioiden (z.B. Ibuprofen) und einer Einmalgabe Dexamethason^[1]

siehe auch: geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie

Durch einen suprasymphysären Querschnitt nach Pfannenstiel oder Joel-Cohen wird der Bauchraum eröffnet. Die Bauchdecken werden mittels Wechselschnitt durchtrennt. Die weiteren Schichten werden möglichst stumpf eröffnet. Die Rektusmuskulatur wird nicht durchtrennt.^[5]

Bei reifen Kindern erfolgt die Uterotomie in der Regel quer im unteren Uterinsegment. Sie darf nicht zu weit kaudal liegen, da dies Sectionarbendefekte begünstigt. Eine Abpräparation der Harnblase ist nicht routinemäßig erforderlich, kann aber z.B. bei Z. n. Sectio notwendig sein.^[1] Eine vertikale (isthmokorporale) Uterotomie ist speziellen Situationen vorbehalten (z.B. bei unzureichend ausgebildetem unterem Uterinsegment, Oligohydramnion und Lageanomalien). Sie geht mit einer erhöhten maternalen Morbidität und einem erhöhten Risiko einer Uterusruptur in Folgeschwangerschaften einher.^[1]

Sobald die Amniotomie durchgeführt ist, wird das Kind möglichst atraumatisch und zügig entwickelt. Ein langes Intervall zwischen Uterotomie und Entwicklung geht mit schlechteren Nabelschnurblut- und Apgar-Werten einher. Die Abnabelung erfolgt auch bei Sectio verzögert (nach mindestens 30–60 Sekunden), vor allem bei Frühgeborenen.^[1]

Um die Uterusmuskulatur zu kontrahieren, werden prophylaktisch intravenös Kontraktionsmittel verabreicht, z.B. Oxytozin im Bolus mit anschließender Infusion oder Carbetocin 100 µg als Einmalgabe. Ein rascher Oxytozin-Bolus kann insbesondere bei Hypovolämie eine Hypotonie und Reflextachykardie auslösen.^[1]

Die Plazenta wird durch kontrollierten Zug an der Nabelschnur und nicht routinemäßig manuell gelöst, da die manuelle Lösung mit höherem Blutverlust und mehr Infektionen einhergeht. Eine routinemäßige Kürettage oder ein Auswischen des Cavum uteri ist nicht empfohlen.^[5] Die Uteruswunde und die Bauchdecken werden verschlossen. Abhängig von individuellen Risikofaktoren ist eine mechanische oder medikamentöse Thromboseprophylaxe erforderlich.^[1]

Eine Sonderform der Sectio ist die Misgav-Ladach-Methode, die in der Laienpresse auch als "sanfter Kaiserschnitt" bezeichnet wird. Hier wird der Uterus nach erfolgtem Hautschnitt stumpf freipräpariert, d.h. das Bauchdeckengewebe wird durch Reißen und Dehnen, nicht durch Schnitt mittels Schere oder Skalpell durchtrennt. Vorteil dieser Methode sind eine kürzere Operationszeit, eine schnellere postoperative Genesung, und geringere postoperative Komplikationen.^[6] Davon abzugrenzen ist die sogenannte Kaisergeburt (Fensterkaiserschnitt, gentle caesarean section). Dabei wird der Sichtschutz entfernt, sodass die Eltern die Entwicklung des Kindes mitverfolgen können.^[1]

Bei unkomplizierten Verlauf ist ein zeitnahes postoperatives Essen und Trinken empfohlen, um die Erholung der Darmfunktion zu beschleunigen. Weitere Maßnahmen sind:^[1]

• Entfernung des Blasenkatheters, sobald die Frau mobil ist, unter Beachtung von Blasenentleerungsstörungen
• tägliche Temperaturmessung und Kontrolle auf Zeichen einer Wundinfektion in den ersten postoperativen Tagen
• früher Haut-zu-Haut-Kontakt (Bonding) bei gutem Zustand des Kindes bereits im OP
• zusätzliche Unterstützung beim Stillen, da der Stillbeginn nach Sectio erschwert ist
• Physiotherapie zur Frühmobilisation bei pulmonalem Risiko sowie Beckenbodentraining
• Angebot einer Nachbesprechung der Geburt

Bei einer Sectio in Allgemeinanästhesie oder bei zu erwartenden fetalen Problemen muss ein in der Neugeborenenreanimation ausgebildeter Arzt anwesend sein.^[1]

Die Sectio caesarea kann jederzeit in der gynäkologischen Klinik durchgeführt werden. Sie gewährleistet unter Notfallbedingungen eine rasche Geburtsbeendigung. Der Kopf des Kindes wird bei der Entwicklung nicht komprimiert. Ein Einfluss des Geburtsmodus auf die neurologische Langzeitentwicklung Frühgeborener ist jedoch nicht belegt. Gegenüber der vaginalen Geburt treten Harn- und Stuhlinkontinenz mehr als ein Jahr postpartal sowie höhergradige Geburtsverletzungen seltener auf.^[1]

Aufgrund der fehlenden Kompression der kindlichen Lunge bei der abdominalen Geburt können post partum Adaptationsstörungen auftreten. Dies betrifft insbesondere die elektive Sectio vor 39+0 SSW (vorübergehende Tachypnoe, Atemnotsyndrom). Kindliche Schnittverletzungen treten bei etwa 2 % der Sectiones auf, häufiger bei Notsectio.^[1]

Für die Mutter ergeben sich folgende mögliche Nachteile:

• Hämatome
• Infektionen
• Wundheilungsstörungen
• venöse Thromboembolien
• peripartale Hysterektomie
• Infertilität bedingt durch eine Narbendehiszenz
• Uterusruptur nach Sectio und Placenta-accreta-Spektrum in Folgeschwangerschaften
• Gefahr der Blasenverletzung

Gegebenenfalls treten leichte bis schwere psychische Probleme, wie z.B. Depressionen der Mutter, Bindungsstörungen zwischen Mutter und Kind oder eine posttraumatische Belastungsstörung auf.

Die mütterliche Morbidität ist etwa 4 bis 10 Mal höher als bei Spontangeburten.

Nach einer Sectio steigt in Folgeschwangerschaften die Wahrscheinlichkeit für ein Placenta-accreta-Spektrum (PAS), eine Uterusruptur und eine Hysterektomie. Das PAS-Risiko nimmt mit der Zahl vorausgegangener Sectiones zu.^[7] Bei gleichzeitiger Placenta praevia ist es besonders hoch.^[1]

Schwangere müssen daher bereits vor der ersten Sectio über diese Risiken informiert werden.^[1]