Prähospitale Perimortale Crash-Sectio

Der Herz-Kreislauf-Stillstand in der Schwangerschaft ist ein seltenes, lebensbedrohliches Ereignis mit einer Inzidenz von etwa 1:12.000–1:30.000 Schwangerschaften in Europa. Mögliche Ursachen sind kardiovaskuläre Erkrankungen, thromboembolische Komplikationen, hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, schwere Blutungen, Amnioninfarkt sowie Trauma. Traumatische Ursachen sind mit einer ungünstigen Prognose assoziiert.

Ab dem zweiten Trimenon führt der vergrößerte Uterus in Rückenlage zur aortokavalen Kompression. Durch die Kompression der Vena cava inferior wird der venöse Rückstrom zum rechten Herzen reduziert, was zu einer Abnahme des Schlagvolumens und des Herzzeitvolumens führt.

Zusätzlich kann eine partielle Kompression der Aorta die uteroplazentare Perfusion vermindern und damit die fetale Oxygenierung beeinträchtigen. Unter Reanimationsbedingungen verschlechtern diese hämodynamischen Effekte die Effektivität externer Thoraxkompressionen und limitieren die generierbare Perfusion.

Die Maßnahme dient primär der mütterlichen Reanimation (Entlastung aortokavaler Kompression), die fetale Rettung ist sekundär.

Die Indikationsstellung orientiert sich an klinischen und zeitlichen Kriterien:

Positiv-Kriterium

• Schwangerschaft ≥ 20. SSW
• Fundus mind. auf Höhe des Nabels

Negativ-Kriterium

• Offensichtlich letale Verletzungen
• Sichere Todeszeichen
• Prolongierte oder unbekannte No-Flow-Zeit
• Fehlende strukturelle oder personelle Ressourcen
• Asystolie bei prolongiertem Trauma ohne reversible Ursache

Eine zeitliche konkrete Angabe wie etwa "Keine ROSC nach etwa 4 Minuten qualitativ hochwertiger ACLS-Maßnahmen" ist in den aktuellen Leitlinien nicht mehr festgelegt. Dort wird empfohlen, im Falle eines Herz-Kreislauf-Stillstandes bei Patientinnen ab der 20. SSW oder Schwangeren mit einem Fundus über dem Nabel eine prähospitale perimortale Crash-Sectio möglichst früh vorzubereiten und so schnell wie möglich durch ein trainiertes Team durchzuführen.^[1]

Der Ablauf der prähospitalen perimortalen Crash-Sectio ist wie folgt gegliedert:

• Durchführung unter kontinuierlicher Reanimation.
• Linkslaterale Uterusverlagerung bis zur Uterotomie.
• Medianer Längsschnitt von infraumbilikal bis zur Symphyse.
• Längseröffnung des Uterus und rasche Entwicklung des Fetus.
• Abnabelung
• Postpartum Blutungsmanagement

Die Durchführung sollte analog zu anderen hochinvasiven notfallchirurgischen Maßnahmen, etwa der Clamshell-Thorakotomie, in strukturierten und regelmäßig trainierten Settings erfolgen.

Parallel sind zusätzliche Ressourcen einzuplanen, darunter ein weiteres Rettungsmittel für das Neugeborene sowie die Alarmierung eines pädiatrischen bzw. neonatologischen Notfallteams mit entsprechender Ausstattung, einschließlich Inkubator und Kindernotarzt.

Die aufnehmende Klinik muss über die personellen und strukturellen Voraussetzungen zur weiterführenden intensivmedizinischen und neonatologischen Versorgung verfügen.

Randomisierte kontrollierte Studien zur perimortalen Sectio im Herz-Kreislauf-Stillstand fehlen. Die Evidenz basiert auf Fallberichten, retrospektiven Fallserien und systematischen Reviews mit heterogener Datenqualität.

Mütterliche Überlebensraten sind insgesamt niedrig. Die neonatale Prognose ist variabel und bei internistischen Ursachen günstiger als bei traumatischer Genese. Ein kurzes Intervall zwischen Kreislaufstillstand und Entbindung ist in Fallserien mit besseren neurologischen Outcomes des Neugeborenen assoziiert; ein belastbarer zeitlicher Grenzwert ist nicht definiert.

Für das präklinische Setting liegen überwiegend Einzelfallberichte vor; der Großteil der Daten stammt aus innerklinischen Szenarien mit chirurgischer Infrastruktur. Leitlinienempfehlungen beruhen auf pathophysiologischer Plausibilität und Expertenkonsens.

• Wolff et al., Präklinische perimortale Crash-Sectio im Rahmen einer Traumareanimation, Die Unfallchirurgie 2022, Springer-Verlag
• Imach et al., Nichttraumatischer prähospitaler Herz-Kreislauf-Stillstand bei einer Schwangeren, Notfall + Rettungsmedizin 2023, Springer-Verlag