ICI-assoziierte Myokarditis
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LoslegenSynonyme: Checkpoint-Inhibitor-assoziierte Myokarditis, ICI-Myokarditis
Englisch: immune checkpoint inhibitor-associated myocarditis
Definition
Die ICI-assoziierte Myokarditis ist eine seltene Form der Myokarditis, die im Rahmen einer Therapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) auftritt. Sie gilt aufgrund ihrer hohen Letalität als kardioonkologischer Notfall.[1]
Hintergrund
Die ICI-Myokarditis ist eine T-Zell-vermittelte Entzündungsreaktion des Myokards und gehört zu den immunvermittelten Nebenwirkungen (irAE) der Krebsimmuntherapie. Der Verlauf kann auch bei normaler linksventrikulärer Ejektionsfraktion fulminant sein und ist häufig Teil eines Overlap-Syndroms mit Myositis und Myasthenia gravis.
Epidemiologie
Die Inzidenz liegt je nach Kollektiv bei etwa 0,3–1,0 % unter ICI-Therapie, ist jedoch mit einer hohen Letalität von bis zu 25–50 % assoziiert. Das Risiko ist erhöht bei Kombinationstherapien (z.B. CTLA-4- und PD-1-Inhibitoren) sowie bei vorbestehender kardiovaskulärer Erkrankung oder Autoimmunerkrankung.[2] Die Erkrankung tritt meist früh im Therapieverlauf auf, häufig innerhalb der ersten 4–8 Wochen.
Ätiopathogenese
Immuncheckpoint-Inhibitoren (z.B. Nivolumab, Pembrolizumab, Ipilimumab) blockieren inhibitorische Signalwege der T-Zell-Aktivierung. Dies führt zu einer verstärkten antitumoralen Immunantwort, kann jedoch auch autoreaktive T-Zellen aktivieren. Pathophysiologisch kommt es zu:
- Infiltration des Myokards durch CD4+- und CD8+-T-Zellen, wobei CD8+-T-Zell-Infiltrate für die myokardiale Schädigung besonders relevant sind[1]
- Kreuzreaktivität zwischen Tumorantigenen, Skelettmuskel- und kardialen Proteinen, die eine begleitende Myositis begünstigt
- begleitender Entzündung anderer Organe (z.B. Myositis, Myasthenia gravis)
Histologisch zeigt sich eine lymphozytäre Myokarditis mit Myozytendegeneration.
Klinik
Das klinische Spektrum reicht von asymptomatischen Verläufen mit isoliertem Troponinanstieg über Fatigue und Leistungsknick bis hin zum fulminanten kardiogenen Schock. Typische Symptome sind:
- Dyspnoe und Zeichen der Herzinsuffizienz
- Thoraxschmerz
- Palpitationen
- Synkopen
Häufig bestehen Rhythmusstörungen wie AV-Block, Schenkelblock oder ventrikuläre Arrhythmien. Myalgien, Ptosis, Doppelbilder, Dysphagie oder eine Schwäche der Atemmuskulatur weisen auf ein begleitendes Overlap-Syndrom mit Myositis/Myasthenia gravis hin.
Diagnostik
Bei klinischem Verdacht erfolgt die sofortige stationäre Aufnahme. Die Diagnostik stützt sich auf Anamnese und klinische, laborchemische sowie bildgebende Befunde, z.B.:
- serielles EKG und Troponin
- BNP/NT-proBNP
- CK, CK-MB, Myoglobin und Transaminasen zur Erfassung einer begleitenden Myositis
- Echokardiographie: in frühen Stadien häufig noch normale linksventrikuläre Ejektionsfraktion
- Kardio-MRT: Nachweis von Myokardödem und Late Gadolinium Enhancement
- Koronardiagnostik bei differenzialdiagnostischem Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom
- Endomyokardbiopsie bei unklarer Diagnose, schweren Verläufen oder fehlendem Ansprechen auf die Therapie
- neurologische Mitbeurteilung bei Verdacht auf Myositis/Myasthenia gravis
Aufgrund der prognostischen Relevanz einer begleitenden Myositis/Myasthenie sollte aktiv danach gesucht werden.[3]
Monitoring
Patienten mit ICI-Myokarditis benötigen eine engmaschige, ggf. intensivmedizinische Überwachung:
- Telemetrie/Monitorüberwachung
- Verlaufskontrollen von Troponin, CK und BNP/NT-proBNP
- engmaschige Kontrolle von Herzrhythmus, Blutdruck und Sauerstoffbedarf
- Screening auf respiratorische Insuffizienz bei begleitender Myositis/Myasthenie, z.B. mittels Vitalkapazität
Differenzialdiagnosen
- Akutes Koronarsyndrom
- Takotsubo-Kardiomyopathie
- Virusmyokarditis
- Sepsis-assoziierte Kardiomyopathie
- Lungenembolie
- Tumorinfiltration des Myokards
- Anthrazyklin- oder HER2-assoziierte Kardiotoxizität
Therapie
Bei hohem klinischem Verdacht darf die Steroidtherapie nicht durch die weitere Diagnostik verzögert werden. Die Therapie umfasst:
- sofortige Unterbrechung der ICI-Therapie
- hochdosierte Glukokortikoidtherapie (z.B. Methylprednisolon 500-1000 mg/Tag)
Die Einteilung des Schweregrads erfolgt nach den CTCAE-Kriterien; ab Grad ≥2 oder bei Troponinanstieg wird stationär behandelt. Begleitend erfolgt eine symptomatische Behandlung von Herzinsuffizienz und Arrhythmien nach den geltenden kardiologischen Standards.
Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.
Steroidrefraktäre Verläufe
Bei unzureichendem Ansprechen auf die Steroidtherapie ist eine Eskalation der Immunsuppression erforderlich. Abatacept und Ruxolitinib gewinnen dabei zunehmend an Bedeutung als zielgerichtete Eskalationsoptionen, insbesondere bei begleitender Myositis/Myasthenie.[4] Weitere Optionen sind Mycophenolatmofetil und Antithymozytenglobulin; in Einzelfällen kommen zudem IVIG, Plasmapherese oder Alemtuzumab zum Einsatz.[4]
Infliximab wird bei ICI-Myokarditis heute nicht mehr unkritisch als Standard-Eskalation eingesetzt und ist bei schwerer Herzinsuffizienz kontraindiziert.[4]
Rechallenge
Eine Wiederaufnahme der ICI-Therapie nach gesicherter ICI-Myokarditis wird in der Regel nicht empfohlen und erfolgt nur in absoluten Ausnahmefällen nach interdisziplinärer Nutzen-Risiko-Abwägung.[5]
Prävention/Screening
Bei Risikopatienten wird vor Beginn einer ICI-Therapie ein Baseline-EKG und eine Troponinbestimmung empfohlen. Bei kardiovaskulärer Vorerkrankung oder Kombinationstherapie ist zusätzlich eine Echokardiographie sinnvoll. Bei Hochrisikopatienten sind frühe Troponin- und EKG-Kontrollen während der ersten Therapiezyklen empfohlen.[6]
Quellen
- ↑ 1,0 1,1 Mauriello A, Correra A, Maratea AC, et al. Immune Checkpoint Inhibitor-Associated Myocarditis: Risk, Diagnosis, and Clinical Impact. J Clin Med. 2026;15(2):814. doi: 10.3390/jcm15020814
- ↑ Sayer M, Hamano H, Nagasaka M, et al. Time dependent predictors of cardiac inflammatory adverse events in cancer patients receiving immune checkpoint inhibitors. Cardiooncology. 2025;11(1):40. doi: 10.1186/s40959-025-00331-8
- ↑ Power JR, Dolladille C, Ozbay B, et al. Immune checkpoint inhibitor-associated myocarditis: a novel risk score. Eur Heart J. 2026;47(9):1050-1062. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf315
- ↑ 4,0 4,1 4,2 Wang Y, Li S, Shi H, et al. Therapeutic agents for steroid-refractory immune checkpoint inhibitor-related myocarditis: a narrative review. Cardiovasc Diagn Ther. 2024;14(4):679-697. doi: 10.21037/cdt-24-114
- ↑ Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025;46(40):3952-4041. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf192
- ↑ Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. Eur Heart J. 2022;43(41):4229-4361. doi: 10.1093/eurheartj/ehac244
Literatur
- DocCheck: Myokarditis unter ICI-Therapie, 2021
- Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK): ICI-Myokarditis – Prädiktoren und Risikoscores, zuletzt abgerufen am 31.03.2026
- Gelbe Liste: Myokarditis unter Checkpoint-Inhibitoren , zuletzt abgerufen am 31.03.2026
- SpringerMedizin: Myokarditis durch Checkpoint-Inhibition , zuletzt abgerufen am 31.03.2026
- CardioNews: ICI-assoziierte Myokarditis , zuletzt abgerufen am 31.03.2026