Peritonitis

Die Peritonitis lässt sich anhand verschiedener Kriterien einteilen.

... nach Entstehungsmodus

• primäre Peritonitis (ohne abdominelle Vorerkrankung)
• sekundäre Peritonitis (z.B. bei Hohlorganperforation)

Eine Sonderform der primären Peritonitis ist die spontan bakterielle Peritonitis im Rahmen eines Aszites.

... nach Verlauf

• akute Peritonitis
• chronische Peritonitis

... nach Ausdehnung

• lokalisierte Peritonitis (z.B. Ein-Quadranten-Peritonitis)
• generalisierte Peritonitis

... nach ätiologischen Gesichtspunkten

• gallige Peritonitis (nach Austritt von Galle)
• Barium-Peritonitis (nach Austritt von bariumhaltigem Röntgenkontrastmittel)
• eitrige Peritonitis (nach bakterieller Infektion)
• karzinomatöse Peritonitis (im Rahmen einer Peritonealkarzinose)

... nach Aspekt

• seröse Peritonitis
• fibrös-hyperplastische Peritonitis
• Peritonitis arenosa

Die primäre Peritonitis macht einen geringen Anteil von etwa 1% der Peritonitiden aus. Sie kann bei hämatogener Aussaat von Bakterien (Streptokokken, Pneumokokken) oder auch bei einer Infektion mit Mycobacterium tuberculosis (Organtuberkulose) auftreten. Ein weiterer ätiologischer Mechanismus sind aszendierende Bakterien, z.B. bei einer Adnexitis der (jungen) Frau.

Die sekundäre Peritonitis ist an eine Vorschädigung im Abdomen gebunden, dabei erfolgt eine endogene Infektion, meistens durch Bakterien aus dem Darm. Gängige Ursachen einer sekundären Peritonitis sind Perforationen, Insuffizienzen bei chirurgischen Anastomosen und Nähten am Gastrointestinaltrakt oder unsterile Punktionen und Operationsdurchführung. Weiterhin können bei entzündlichen und malignen Veränderungen der Bauchorgane Bakterien die Darmwand auch ohne Perforation durchwandern (Durchwanderungsperitonitis), insbesondere bei gleichzeitig bestehender Immunsuppression.

CT-Fallbeispiel

Magenperforation (CT)

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Die Symptomatik der Peritonitis ist durch die Abwehrspannung der Bauchdecken - auch "Défense musculaire" genannt - geprägt. Diese kann bei lokalisierter Peritonitis in einzelnen Quadranten des Abdomens betont sein, bei einer generalisierten Peritonitis jedoch auch das Bild der "brettharten Bauchdecken" bieten. Begleitend liegen Fieber und Schmerzen vor. Gelegentlich fallen die Patienten auch durch eine flache Schonatmung auf, um nicht in den Bauch zu atmen und den abdominellen Druck gering zu halten.

Durch ausgeprägte systemische Entzündungsreaktion und Ödembildung kommt es immer zu einem relevanten und bedrohlichen Flüssigkeitsverlust. Durch Exsudation von Proteinen aus dem Blut entsteht ebenfalls ein relevanter Proteinverlust an die peritoneale Oberfläche. Infolge der Ödembildung kommt es zu fibrinösen Exsudaten und Belägen, im Bemühen einer Eingrenzung der Erkrankung können sich lokale Abszesse und Verklebungen mit dem Omentum majus bilden.

Wird eine Therapie nicht frühzeitig eingeleitet, droht immer eine Sepsis mit Lebensgefahr. Zur Sicherung der Diagnose bei unklaren Fällen (V.a. primäre Peritonitis) sollte immer eine Punktion von Flüssigkeit bzw. Peritoneallavage oder bei Verdacht auf eine sekundäre Peritonitis die großzügige Indikation zur explorativen und therapeutisch nutzbaren Laparotomie gestellt werden.

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Primäre Peritonitiden werden immer durch Gabe von Antibiotika und ausreichende Infusion von Flüssigkeit therapiert.

Die antibiotische Therapie erfolgt kalkuliert und sollte in jedem Fall neben Streptokokken, Pneumokokken, Escherichia coli und Enterokokken auch Anaerobier umfassen. Geeignet sind beispielsweise Kombinationen aus einem Drittgenerations-Cephalosporin (Cefotaxim, Ceftriaxon) und Metronidazol, oder einem Acylaminopenicillin und einem Betalaktamaseinhibitor (z.B. Piperacillin plus Tazobactam). Auch zum Einsatz kommen Breitspektrumantibiotika aus der Gruppe der Carbapeneme und Fluorchinolone.

Eine sekundäre Peritonitis bedarf immer der operativen Revision mit Spülung und Sanierung des ursächlichen Fokus. Sie wird durch intensivmedizinische Betreuung mit Gabe von Antibiotika und Flüssigkeitssubstitution (s.o.) flankiert.

• Bildquelle DICOM-Viewer: Datensatz freundlicherweise zur Verfügung gestellt durch die Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie, St. Vinzenz Hospital Köln