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Spontan bakterielle Peritonitis

Englisch: spontaneous bacterial peritonitis

1 Definition

Die spontan bakterielle Peritonitis, kurz SBP, ist eine Sonderform der primären Peritonitis, die im Rahmen eines therapierefraktären Aszites auftritt.

2 Ätiologie

Die spontan bakterielle Peritonitis tritt bei einem bestehenden Aszites auf. Anzunehmen ist eine Durchwanderung der Darmwand durch pathogene Keime, die durch einen Mangel an antibakteriell wirksamen Opsoninen nicht mehr ausreichend bekämpft werden können, mit nachfolgender Infektion des Peritoneums. Häufigste Erreger der spontan bakteriellen Peritonitis sind Escherichia coli, Enterokokken, Streptokokken und Klebsiellen.

3 Klinik

Die spontan bakterielle Peritonitis verläuft klinisch in der Regel asymptomatisch. Fieber, Diarrhö und abdominelle Schmerzen treten nicht regelmäßig auf. Jedoch wurde durch Untersuchungen festgestellt, dass eine spontan bakterielle Peritonitis bei etwa 30 % der stationären Patienten mit Aszites besteht.

Behandlungsbedürftig ist die spontan bakterielle Peritonitis, weil in ihrer Folge potentiell tödliche Komplikationen auftreten können. Hierzu zählen eine Niereninsuffizienz (Hepatorenales Syndrom), der Übergang in eine terminale Leberinsuffizienz und Gastrointestinalblutungen.

Eine zeitgerechte Diagnose und Therapie sind daher wichtig.

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer spontan bakteriellen Peritonitis gehören:

  • vorhergegangene Episode einer SBP
  • fortgeschrittene Leberzirrhose
  • niedrige Eiweißkonzentration in der Aszitesflüssigkeit (< 1g/dl)
  • hohes Serum-Bilirubin

4 Diagnostik

Die Diagnose einer spontan bakteriellen Peritonitis wird durch mikrobiologische und hämatologische Untersuchung der Aszitesflüssigkeit gestellt. Gelegentlich ist eine vorläufige Diagnose durch ein Grampräparat (Direktpräparat des Aszites oder des Sediments) möglich. Auch klinisch-chemische Parameter können aus der Aszitesflüssigkeit untersucht werden, siehe auch: Serum-Aszites-Albumin-Gradient.

Von einer spontan bakteriellen Peritonitis ist Auszugehen beim Nachweis von mehr als 250 neutrophilen Granulozyten/μl bzw. einer erhöhten Zellzahl von >500 Zellen/μl. Ein Erregernachweis ist nur in ca. der Hälfte der Fälle möglich, dennoch wird kalkuliert therapiert.

Andererseits kann jedoch auch bei einer Neutrophilenzahl unter 250/μl ein Keimnachweis gelingen. Ob daraus allein die Diagnose einer spontanen bakteriellen Peritonitis abgeleitet werden kann, ist nicht eindeutig geklärt. Auch die Möglichkeit einer Kontamination durch Hautkeime muss in Betracht gezogen werden.

Zur Verbesserung des Erregernachweises kann die Aszitesflüssigkeit in Blutkulturflaschen injiziert werden.

5 Therapie

Die Therapie einer spontan bakteriellen Peritonitis erfolgt durch die Gabe eines Drittgenerations-Cephalosporins (z.B. Cefotaxim, Ceftriaxon). Wegen der Zunahme von Antibiotikaresistenzen wird empfohlen, dies nur bei Erstdiagnose anzuwenden. Als Standardtherapie gilt heute (2016) die Gabe von Tazobactam, Meropenem oder Linezolid. Chinolone, wie z.B. Ciprofloxacin, Norfloxacin werden zur Sekundärprophylaxe empfohlen. Zusätzlich kann die Gabe von Albuminpräparaten erfolgen, die Studien zufolge das Outcome verbessern.

Nach Therapie ist die Rezidivquote sehr hoch. Eine Rezidivprophylaxe kann durch niedrig dosierte, dauerhafte Gabe eines Chinolons erfolgen.

Fachgebiete: Innere Medizin

Ich halte die Therapie-Empfehlung von Cephalosporinen der 3. Generation für problematisch da Cephalosporine nicht gegen Enterokokken wirksam sind (Enterokokkenlücke!). Wie oben erwähnt sind aber Enterokokken im Erregerspektrum zu vermuten. In unseren Studienunterlagen wird das explizit erwähnt und alternativ Amoxicillin/Clavulansäure empfohlen (und Fluorchinolone wie hier auch angegeben). Cephalosporine der 3. Generation sollte man eher nur mit vorhandenem Erregernachweis und Antibiogramm aus einer Aszites-Kultur einsetzen?
#1 am 27.06.2013 von Georg Dörner (Student/in der Humanmedizin)

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