Diabetes mellitus

von altgriechisch: διαβαίνειν ("diabainein") - hindurchfließen und lateinisch: mellitus - honigsüß
Synonym: Zuckerkrankheit
Englisch: diabetes mellitus, diabetes

Definition

Diabetes mellitus ist eine Stoffwechselerkrankung, die auf Insulinresistenz oder Insulinmangel beruht und durch einen chronisch erhöhten Blutzuckerspiegel gekennzeichnet ist. Sie ist mit einem deutlich erhöhten Risiko für schwere Begleit- und Folgeerkrankungen verbunden.

Das Vorstadium eines Diabetes mellitus bezeichnet man als Prädiabetes.

Klassifikation

ICD-10

E10: Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-1-Diabetes)
E11: Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus (Typ-2-Diabetes)

ICD-11

5A10: Typ-1 Diabetes mellitus
5A11: Typ-2 Diabetes mellitus
JA63: Gestationsdiabetes mellitus

Pathogenese bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes

Epidemiologie

Die Prävalenz des Diabetes mellitus hat seit 1980 stark zugenommen. Nach Schätzungen der WHO stieg die Anzahl der Diabetiker (> 18 Jahre) in Europa von 33 Millionen Erkrankten im Jahr 1980 auf 64 Millionen Erkrankte im Jahr 2014. Weltweit stieg die Anzahl der Diabetiker im gleichen Zeitraum von 108 Millionen auf 422 Millionen. Davon erkrankten ca. 90 % an Diabetes Typ 2.^[1] Diabetes mellitus nimmt weltweit den neunten Platz der häufigsten Todesursachen ein, wobei die Zahl der Todesfälle zwischen 2000 und 2019 um 70 % gestiegen ist.^[2]

In Deutschland waren 2021 rund 8,5 Mio. Menschen an Diabetes Typ 2 erkrankt. Der Diabetes mellitus liegt hier auf Platz 10 der häufigsten Todesursachen.^[3] Auch bei Kindern und Jugendlichen nimmt die Prävalenz zu. Von 2002 bis 2020 wurde in NRW bei fast 15.000 Kindern und Jugendlichen unter 20 Jahren ein Typ-1-Diabetes neu diagnostiziert. Die Neuerkrankungsrate für Typ 1 lag bei rund 23 Fällen auf 100.000 Menschen pro Jahr, für Typ 2 in der Altergruppe von 10 bis 19 Jahren bei 2 Fällen pro 100.000 Menschen und Jahr.^[4]

Pathophysiologie

Durch die anhaltend hohen Saccharidwerte im Blut werden Proteine des Blutplasmas in einer nicht-enzymatischen Glykierung (Amadori-Umlagerung) mit Saccharidresten versehen und damit teilweise unbrauchbar gemacht oder lagern sich ab. Durch die hohe Konzentration von Zucker in nichtinsulinabhängigen Geweben kommen osmotische Organschädigungen (beispielsweise in der Augenlinse) vor.

Ursache des Diabetes mellitus ist immer ein Ausfall des glucotropen Regelkreises, der durch Störungen an verschiedenen Stellen bedingt sein kann.

Einteilung

Es werden mehrere Formen des Diabetes mellitus unterschieden, die nach einem Positionspapier der American Diabetes Association (ADA) folgendermaßen eingeteilt werden:^[5]

**Einteilung des Diabetes mellitus**
Klasse (Typ)	Beschreibung
1A	Insulinmangel, immunologisch
1B	Insulinmangel, idiopathisch
2	Insulinresistenz und simultane Funktionseinschränkung der Betazellen
3A	Genetisch bedingte Betazellstörung
3B	Genetisch bedingte Insulinresistenz
3C	Pankreopriver Diabetes mellitus
3D	Sekundär endokriner Diabetes mellitus
3E	Diabetes mellitus durch Chemikalien oder Medikamente bedingt
3F	Infektiös
3G	Immunologisch
3H	Andere genetische Syndrome
4	Gestationsdiabetes

Diese Einteilung entspricht seit 1998 auch den Empfehlungen der WHO. Es existieren jedoch auch Sonderformen des Diabetes mellitus, die nicht in der obigen Klassifikation enthalten sind.

Typ-1-Diabetes (ADA Klasse 1)

Definition

Der Typ-1-Diabetes beruht auf einem Mangel an Insulin infolge einer Zerstörung der insulinproduzierenden Beta-Zellen in den Langerhans'schen Inseln des Pankreas (Bauchspeicheldrüse). Am höchsten ist die Neuerkrankungsrate bei Kindern zwischen 11 und 13 Jahren. Deshalb wurde der Typ 1 Diabetes früher auch als jugendlicher oder juveniler Diabetes bezeichnet.

Pathomechanismus

Als Ursache des Typ-1-Diabetes gilt heute das Zusammenwirken von erblicher Veranlagung und äußeren Faktoren (z.B. bestimmte Virusinfektionen) und einer Fehlsteuerung des Immunsystems. So sind bestimmte weiße Blutkörperchen (T-Lymphozyten) beschrieben, die sich speziell gegen die Beta-Zellen richten; auch Antikörper gegen Beta-Zellen, gegen Glutamatdecarboxylase oder gegen Insulin lassen sich bei Typ-1-Diabetikern nachweisen. In Folge der immunologischen Fehlfunktionen kommt es zum Untergang der insulinproduzierenden Zellen und zum absoluten Insulinmangel. Ohne Insulin kann jedoch Glukose kaum noch aus dem Blut in die Körperzellen aufgenommen werden.

Therapie

Basistherapie

Ernährungsumstellung
Körperliche Beanspruchung
Stabilisierung der Stimmung (Umstellung des eigenen Umfelds)

Medikamentöse Therapie

Konventionelle Insulintherapie (CT) oder
Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) oder
Kontinuierliche subkutane Insulin-Infusion (CSII, Insulinpumpe)

Sonderformen

LADA: Einen latent insulinpflichtigen Diabetes mellitus im Erwachsenenalter nennt man LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults).
JODA: Als JODA (Juvenile-Onset Diabetes of the Adults) bezeichnet man einen ab dem 40. Lebensjahr auftretenden Diabetes vom Typ 1.

Typ-2-Diabetes (ADA Klasse 2)

Definition

Der Typ-2-Diabetes beruht in erster Linie auf einem verminderten Ansprechen der Körperzellen auf Insulin. Eine zweite notwendige Voraussetzung ist eine Funktionseinschränkung der Betazellen. Beide Faktoren alleine würden noch keinen Diabetes verursachen, aber in der Kombination resultiert eine Störung der Glukose-Homöostase.

Prädilektionsalter

Der Diabetes mellitus Typ 2 macht sich meist nach dem 40. Lebensjahr erstmals bemerkbar und wurde deshalb früher auch als Altersdiabetes oder "Alterszucker" bezeichnet. Inzwischen verschiebt sich das Alter der Erstmanifestation zunehmend auf jüngere Patientenkollektive.

Ursachen

Auslösende Faktoren könnten neben einer genetisch bedingten Prädisposition fettreiche Ernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel sein - meist führt eine Kombination dieser Risiken zum Ausbruch der Krankheit.

Pathomechanismen

Periphere Insulinresistenz

Die Hauptursache einer herabgesetzten Insulinsensitivität ist die Abnahme der Insulinrezeptordichte und damit einhergehend eine geringere Bereitschaft der Zellen, Glukose aus dem Blut aufzunehmen. Seltenere Ursachen für eine herabgesetzte Insulinsensitivität sind genetische Defekte der Rezeptoren oder nachgeschalteter Elemente der intrazellulären Signaltransduktion. Zum Ausgleich des gesteigerten Blutzuckers reagiert der Körper zunächst mit einer gesteigerten Insulinsekretion, was in der Folge die Insulinresistenz bei sinkender Sekretionskapazität forciert.

Die Insulinresistenz fördert die Entstehung einer Hyperglykämie durch:

verminderte insulinabhängige Glukoseaufnahme in Muskel- und Fettzellen durch mangelnden Einbau von GLUT4 in die Zellmembran
fehlende Hemmung der Glykogenolyse und Glukoneogenese in der Leber

Gestörte Insulinsekretion

Eine gestörte Insulinsekretion wird durch eine verminderte Aktivität des GLUT-1-Transporters der ß-Zellen ausgelöst. Infolgedessen ist die Insulinsekretion herabgesetzt, wodurch die Aufnahme der Glukose in die Körperzellen gemindert wird. Der Insulinmangel im Blut bewirkt eine gesteigerte Glukagonwirkung, wodurch eine Hyperglykämie weiter verstärkt wirkt.

Therapie

Basistherapie

Lifestyle-Änderung, d.h. insbesondere Ernährungsumstellung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion.
Bewusste und kontrollierte Kohlenhydrataufnahme
Körperliche Bewegung: Die körperliche Bewegung wird häufig in ihrer Bedeutung unterschätzt. Sie verbessert die Glukoseaufnahme und - verwertung in der Skelettmuskulatur, verbessert die Energiebilanz und kann so entscheidend dazu beitragen, den Blutzuckerspiegel zu senken.

Medikamentöse Therapie

Orale Antidiabetika (OAD) oder
Konventionelle Insulintherapie (CT) (auch kombiniert mit OAD) oder
Intensivierte Insulintherapie
- Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT)
- Insulinpumpentherapie

Die Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft empfehlen bereits bei Diagnosestellung des Diabetes mellitus Typ 2 die Einleitung einer Therapie mit Metformin, solange keine Kontraindikation besteht.

Sonstige Formen (ADA Klasse 3)

Weitere Formen des Diabetes mellitus, die nicht dem Typ 1 oder dem Typ 2 zugerechnet werden, werden als Typ-3-Diabetes bezeichnet. Dazu zählen:

Diabetes durch genetische Defekte der Betazelle
Diabetes durch genetische Defekte der Insulinsekretion
Diabetes durch Erkrankungen des Pankreas (pankreopriver Diabetes)
Diabetes durch Endokrinopathien
Diabetes durch Medikamente oder Chemikalien
Diabetes durch Infektionen
ungewöhnliche Formen des immunvermittelten Diabetes
andere genetische Syndrome, die mit Diabetes assoziiert sind

Zu den genetischen Defekten der Betazelle zählt eine bereits bei Kindern auftretende Form des Diabetes mellitus, die dem Typ 2 ähnelt und in der Literatur als MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) bezeichnet wird.

Gestationsdiabetes (ADA Klasse 4)

Ein erstmals während der Schwangerschaft auftretender Diabetes wird als Schwangerschafts- oder Gestationsdiabetes bezeichnet. Durch die vermehrt im Körper vorliegenden Steroidhormone wird die Produktion von Insulin gehemmt, so dass die Blutzuckerwerte hormonabhängig stark steigen können. In der Regel verschwindet diese Form des Diabetes nach Beendigung der Schwangerschaft. Dabei ist jedoch das Risiko für die spätere Entwicklung eines Typ-2- oder Typ-1-Diabetes stark erhöht.

Sonderformen

Ein Diabetes mellitus, der nach einer Transplantation auftritt, wird als New-Onset Diabetes After Transplantation (NODAT) bezeichnet.

Eine Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren kann außerdem in seltenen Fällen durch immunologische Zerstörung von β-Zellen einen sogenannten Checkpoint-Inhibitor-assoziierten Diabetes mellitus (CIADM) hervorrufen. Trotz teilweiser Überschneidungen zum Typ-1-Diabetes wird der CIADM aufgrund zahlreicher Eigencharakteristika als eigenständige Diabetesform aufgefasst.^[6]^[7]

Symptome

Der Diabetes mellitus kann lange Zeit symptomfrei verlaufen, erst ab einer Erhöhung des Blutzuckers über einen kritischen Wert macht sich die Erkrankung klinisch bemerkbar. Die Symptome der Hyperglykämie sind:

Allgemeinsymptome
Niere
- Polyurie
- Glucosurie
Auge
- Sehstörungen
Haut
Immunsystem
- Herabgesetzter Immunstatus mit häufigen Allgemeininfektionen
- Harnwegsinfekte
Nervensystem
- diabetische Neuropathie, insbesondere Polyneuropathie
- Muskelfaszikulationen

Durst und Polyurie (erhöhte Harnproduktion) entstehen ab einem Blutzuckerspiegel von etwa 180 mg/dl ("Nierenschwelle"). Übersteigt der Blutzuckerspiegel diesen Wert, kann die Glukose in der Niere nicht mehr vollständig rückresorbiert werden. Das führt zu einem Auftreten von Glukose im Urin (Glukosurie) und zu einem deutlichen Anstieg des Harnvolumens. Der Patient versucht den Wasserverlust durch erhöhtes Trinken (Polydipsie) zu kompensieren.

Unbehandelt kann die Hyperglykämie zum diabetischen Koma führen.

Diagnostik

Die von der American Diabetes Association empfohlenen Diagnosekriterien zur Feststellung eines Diabetes mellitus basieren auf der Messung des Blutzuckers, wobei eine der folgenden Messungen angewendet werden sollte:^[8]

Bestimmung des Nüchternblutzuckers
Oraler Glukosetoleranztest (OGTT), auch postprandialer Blutzucker
Bestimmung des Blutzuckers zu einem zufälligen Zeitpunkt
Bestimmung des HbA1c-Werts

Weitere diagnostischen Maßnahmen sind:

Bestimmung des C-Peptids
Bestimmung des Urinzuckers

Komplikationen

Bei langjährig bestehendem Diabetes können sich typische Komplikationen entwickeln, insbesondere wenn die Stoffwechsellage über längere Zeit schlecht eingestellt war. Betroffen sind vor allem das Nervensystem und die Blutgefäße. Entsprechend unterscheidet man:

Diabetische Neuropathie mit ihren Unterformen diabetische Mononeuropathie, diabetische Polyneuropathie und diabetische autonome Neuropathie.
Diabetische Angiopathie mit ihren Unterformen diabetische Mikroangiopathie und diabetische Makroangiopathie

Auf der Basis dieser Leitungsbahnschäden entwickeln sich typische Endorganschäden des Diabetes mellitus:

Nieren: Diabetische Nephropathie
Auge: Diabetische Retinopathie
Fuß: Diabetisches Fußsyndrom
Magen: Diabetische Gastroparese
Gelenke: Diabetische neuropathische Osteoarthropathie
Haut: Diabetische Dermopathie

Weitere Komplikationen sind diabetische Katarakt, diabetische Amyotrophie und diabetische Radikulopathie.