Bauchaortenaneurysma

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Synonyme: Abdominelles Aortenaneurysma, AAA

1. Definition [bearbeiten]

Das Bauchaortenaneurysma ist ein Aneurysma der Aorta in ihrem abdominellen Anteil.

2. Einteilung [bearbeiten]

Nach dem morphologischen Aspekt unterscheidet man spindelförmige ("fusiforme") von sackförmigen ("sacciforme") Bauchaortenaneurysmen.

Klinisch bedeutsam ist die Unterscheidung zwischen infrarenalen und suprarenalen Bauchaortenaneurysmen. Infrarenale Bauchaortenaneurysmen, bei denen die aneurysmatische Aussackung unterhalb des beidseitigen Abganges der Arteria renalis auftritt, machen etwa 95 % der Bauchaortenaneurysmen aus. Die restlichen Fälle sind suprarenal lokalisiert.

3. Ätiologie [bearbeiten]

Die Entwicklung eines Bauchaortenaneurysmas erfolgt auf der Grundlage einer Arteriosklerose und degenerativen Veränderungen der Gefäßwand im Alter. Ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung ist die arterielle Hypertonie - entsprechend ist das Bauchaortenaneurysma häufig mit weiteren kardiovaskulären Erkrankungen wie der KHK und pAVK vergesellschaftet.

4. Epidemiologie [bearbeiten]

Die Prävalenz des Bauchaortenaneurysmas liegt bei den über 50-Jährigen um 1 %. Bei männlichen Hypertonikern über 65 Jahre beträgt die Prävalenz bis zu 10 %.

5. Klinik [bearbeiten]

Das Bauchaortenaneurysma führt in der Regel nicht zu einer spezifischen Symptomatik. Symptome entstehen erst bei Kompression benachbarter Strukturen (Wirbelkörper, Nerven).

Rückenschmerzen, Flankenschmerzen und diffuse Beschwerden im Mittelbauch können auf ein Aortenaneurysma hinweisen.

Klinisch abzugrenzen ist die Ruptursituation. Sie führt in der Regel zu einem plötzlich einsetzenden, heftigen Rücken- oder Flankenschmerz. Durch den Blutverlust in das Retroperitoneum tritt ein Schock ein, der klinisch durch Hypotonie, Tachykardie und Bewusstseinsverlust imponiert. Unter Umständen kann es durch die Füllung des Retroperitoneums zur Tamponade der Blutung kommen, dadurch kann sich der Patient zwischenzeitlich stabilisieren.

Kommt es zu einer ungedeckten Ruptur in die Bauchhöhle ist durch die fulminante Blutung ein Tod durch Verblutung die Folge.

6. Diagnostik [bearbeiten]

Die Diagnostik bei Verdacht auf ein Bauchaortenaneurysma umfasst:

• Palpation des Abdomens - eventuell ist hier ein pulsierender Tumor tastbar
• Sonographie - durch die farbkodierte Duplexsonographie ist das Aneurysma in seiner Ausdehnung und in ihm herrschenden Flussverhältnisse darstellbar.
• Durch eine Computertomographie mit Kontrastmittel kann das Aneurysma detailliert in seiner Ausdehnung und topographischen Beziehung zu umgebenden Strukturen dargestellt werden. Eine Ausweitung in die Arteria iliaca communis und darüber hinaus kann differenziert werden.

7. Therapie [bearbeiten]

Ein Aortenaneurysma ohne Symptomatik und mit einem Durchmesser unter 5 cm kann konservativ zuwartend behandelt werden. Regelmäßige sonographische Kontrollen (alle 3-6 Monate) sollten streng eingehalten werden, eine antihypertensive Therapie sollte optimiert werden. Versuche, mit einer medikamentösen Therapie die Größenzunahme des Bauchaortenaneurysmas zu verhindern bzw. zu verzögern, sind noch nicht (2007) abschließend zu bewerten.

Das Rupturrisiko liegt bei einem Durchmesser unter 5 cm bei etwa 10 %. Die Indikation zu einer operativen Therapie ergibt sich bei:

• Beschwerden durch das Aortenaneurysma
• schneller Größenzunahme (> 0,5 cm innerhalb von drei Monaten)
• Durchmesser über 5 cm (Frauen) bzw. 5,5 cm (Männer)
• erhöhtes Rupturrisiko (z.B. bei nicht einstellbarem Hypertonus, asymmetrischer Aneurysmaform)

Bei einem Durchmesser über 6 cm beträgt das Rupturrisiko bereits über 60 %. Vor einer Operation sollten ausreichend Erythrozytenkonzentrate angefordert werden.

7.1. OP-Techniken [bearbeiten]

Zur Versorgung eines Bauchaortenaneurysmas stehen prinzipiell zwei verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung - das offene oder endoluminale Vorgehen.

Beim offenen Vorgehen wird nach einer medianen Laparotomie das Aneurysma dargestellt und zu beiden Seiten abgeklemmt. Nach Längseröffnung des Aneurysmas erfolgt der Einsatz einer Gefäßprothese (Dacron) mit endoluminaler Anastomosenbildung zu beiden Seiten.

Bei einem auf die Arteria iliaca communis oder Arteria femoralis übergreifenden Prozess erfolgt der Einsatz einer Y-Prothese. Als Komplikation kann es durch Kompromittierung der Organdurchblutung zu Ischämien der Bauchorgane (v.a. linkes Colon) und des Rückenmarks. Durch Nervenläsionen entlang der Aorta können bei Männern Ejakulationsstörungen auftreten. Die operative Mortalität liegt bei fachgerechter Durchführung bei etwa 4 %. Im Bereich der Prothese können eine Dislokation und Thrombosen als Emboliequelle auftreten.

Die endoluminale Versorgung erfolgt über einen Zugang durch die Arteria femoralis. Ihre Durchführbarkeit ist an Voraussetzungen gebunden:

• Der Abstand zwischen Beginn des Aneurysmas und Abgang der Arteriae renales muss mindestens 2 cm betragen.
• Der Durchmesser der Aorta im normalen Bereich darf nicht größer als 3 cm betragen, ansonsten kann die Prothese nicht verankert werden.
• Die Beckenarterien dürfen nicht zu stark geschlängelt sein.
• Es muss ein interdisziplinäres Team aus Gefäßchirurgen und Radiologen mit entsprechendem technischen Equipment bereitstehen.

Beim Eingriff wird durch den Zugangsweg über beide oder eine Arteria femoralis eine Gefäßprothese (Dacron, PTFE mit Stent) unter angiographischer Kontrolle in das Lumen des Aneurysmas vorgeschoben, entfaltet und proximal und distal verankert.

Die endoluminale Vorgehensweise bietet sich vor allem bei älteren oder bedingt operationstauglichen Patienten an. Sie ist nur in speziellen Zentren möglich und birgt neben dem Risiko der Komplikationen wie bei der offenen Versorgung immer das Risiko zur Ausbildung sogenannter Endo-Leaks, kleinen Leckagen aus seitlichen zuführenden Ästen.