Somatische Belastungsstörung (ICD-11)

In der ICD-11 bildet die somatische Belastungsstörung (6C20) zusammen mit der Körperintegritätsdysphorie (6C21) die Gruppierung „Disorders of bodily distress or bodily experience“.^[1]

Sie ersetzt die somatoformen Störungen der ICD-10 (F45) sowie weitgehend die Neurasthenie (F48.0). Hypochondrie wird in der ICD-11 den Zwangsstörungen und verwandten Störungen zugeordnet (6B23).^[1][2]

Wie bei der DSM-5-Diagnose „somatic symptom disorder“ wird nicht mehr zwischen medizinisch erklärten und unerklärten Beschwerden unterschieden. Stattdessen müssen positive psychologische Merkmale vorliegen.^[2] Beide Konzepte sind verwandt, aber nicht identisch. Ein Unterschied liegt in der Einordnung der Hypochondrie. Im DSM-5 verbleibt sie in der Gruppe der Somatischen Belastungsstörung und verwandten Störungen.^[2]

Die Entstehung der somatischen Belastungsstörung gilt als multifaktoriell. Beschrieben werden biologische, psychologische und soziale Einflussfaktoren, die sich gegenseitig verstärken können; dazu zählen eine individuelle Vulnerabilität, frühere Belastungen, Stressoren, dysfunktionale Bewertungs- und Verarbeitungsmuster sowie soziale Bedingungen.^[3][4]

Pathogenetisch werden vor allem zentrale Verstärkungsmechanismen angenommen: Körperliche Signale werden verstärkt wahrgenommen, stärker bewertet und anhaltend kognitiv-emotional verarbeitet. Dadurch können Aufmerksamkeitsfokussierung, Symptomverstärkung und eine Chronifizierung der Beschwerden begünstigt werden.^[5][4]

Als mitbeteiligte Mechanismen werden zudem Stressachsen-Dysregulation, autonome Veränderungen, Sensitivierung von Schmerz- und Körpersignalverarbeitung sowie entzündungsbezogene Prozesse diskutiert. Diese Befunde stützen ein biopsychosoziales Modell der Störung, ohne einen einzelnen kausalen Mechanismus zu belegen.^[4]

Zur Häufigkeit der somatischen Belastungsstörung liegen je nach Erhebungsinstrument und Setting unterschiedliche Schätzungen vor. In populationsbasierten Daten wurde für die ICD-11-Diagnose eine Punktprävalenz von etwa 2 % beschrieben; in medizinischen Versorgungssettings liegen die Raten deutlich höher. Gleichzeitig zeigen sich in klinischen Kollektiven häufig auch höhere Prävalenzen für verwandte somatische Symptombilder als in der Allgemeinbevölkerung.^[6][7]

Die Störung kann in Kindheit, Jugend oder im Erwachsenenalter beginnen. In Studien zu funktionellen Körperbeschwerden und verwandten Störungsbildern zeigen sich in der Kindheit noch ähnliche Raten bei Jungen und Mädchen, während in der Adoleszenz und im Erwachsenenalter Frauen häufiger betroffen sind.^[8][9]

Die klinischen Merkmale umfassen:

• Symptome: Typisch sind mehrere Körpersymptome, die im Verlauf wechseln können. Gelegentlich besteht nur ein einzelnes Symptom, meist Schmerz oder Erschöpfung.^[1]
• Aufmerksamkeit: Angemessene Untersuchungen und Rückversicherung lindern die übermäßige Aufmerksamkeit nicht.^[1]
• Funktionsfähigkeit: Symptome, Belastung und gedankliche Beschäftigung beeinträchtigen den Alltag zumindest teilweise. Beispiele sind Spannungen in Beziehungen, verminderte Leistungsfähigkeit oder der Verzicht auf Freizeitaktivitäten.^[1]

Die Symptome bestehen anhaltend, d. h. an den meisten Tagen über einen Zeitraum von mindestens mehreren Monaten.^[10]

Die Diagnose kann auch neben einer somatischen Erkrankung gestellt werden. Die Aufmerksamkeit muss dann gemessen an Art und Verlauf dieser Erkrankung deutlich übermäßig sein.^[1] Diese Klausel soll verhindern, dass Menschen mit nachvollziehbaren Beschwerden fälschlich eine psychische Diagnose erhalten.^[2]

Für funktionelle Körperbeschwerden empfiehlt die S3-Leitlinie eine systematische, gestufte und nicht redundante Diagnostik mit dem Ziel, abwendbar gefährliche Verläufe auszuschließen.^[11]

Die ICD-11 unterscheidet folgende Schweregrade:

• 6C20.0 leicht: übermäßige Aufmerksamkeit für die Symptome, ohne dass die Person von ihnen eingenommen ist (z. B. < 1 h/Tag). Es besteht keine wesentliche Funktionsbeeinträchtigung.^[12]
• 6C20.1 mittelgradig: anhaltende Beschäftigung mit den Symptomen (z. B. > 1 h/Tag), typischerweise mit häufigen Arztbesuchen. Die Funktionsfähigkeit ist mäßig beeinträchtigt.^[12]
• 6C20.2 schwer: Die Symptome können zum Mittelpunkt des Lebens werden, typischerweise mit ausgedehnten Kontakten zum Gesundheitssystem. Es besteht eine schwere Funktionsbeeinträchtigung.
• 6C20.Z: nicht näher bezeichnet

Die ICD-11 nennt u. a. folgende Exklusiva:^[1]

• Hypochondrie (6B23)
• körperdysmorphe Störung (6B21)
• dissoziative Störungen (6B60–6B6Z)
• chronisches Fatigue-Syndrom, myalgische Enzephalomyelitis und postvirales Fatigue-Syndrom (8E49)

Bei funktionellen Körperbeschwerden sind psychische Komorbiditäten zu berücksichtigen, insbesondere Depressionen, Angststörungen, Suchterkrankungen, Traumafolgestörungen und Persönlichkeitsstörungen.^[11][13]

Für funktionelle Körperbeschwerden nennt die S3-Leitlinie folgende Hinweise auf einen schwereren Verlauf:^[11]

• mehrere oder anhaltende Beschwerden
• dysfunktionale Gedanken, z. B. Katastrophisieren oder hohe gesundheitsbezogene Angst
• ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten oder hohe Inanspruchnahme
• psychosoziale Belastung und psychische Komorbidität
• deutlich reduzierte Funktionsfähigkeit
• iatrogene Chronifizierung durch unnötige Diagnostik und Therapie

Die S3-Leitlinie „Funktionelle Körperbeschwerden“ empfiehlt ein gestuftes Vorgehen in drei Phasen: initiale Grundversorgung, erweiterte Grundversorgung sowie multimodale Behandlung bzw. Psychotherapie.^[11]

• Beziehung und Erklärung: Die Beschwerden werden ernst genommen und als glaubwürdig anerkannt. Gemeinsam mit dem Patienten wird ein biopsychosoziales Erklärungsmodell erarbeitet.
• Aktivierung: Körperliche Aktivierung gilt als zentrale Therapiemaßnahme.
• Psychotherapie: Sie ist v. a. zu erwägen bei relevanten psychosozialen Belastungen, psychischer Komorbidität, dysfunktionalen Krankheitsannahmen, starker Beeinträchtigung oder einer anhaltend schwierigen Behandlungsbeziehung. Genannt werden (kognitive) Verhaltenstherapie, psychodynamische Psychotherapie und Hypnotherapie.^[11]
• Medikamente: Sie gelten als passive, in der Regel vorübergehende Begleitmaßnahmen. Psychopharmaka werden nur zur vorübergehenden Symptomlinderung, bei bestimmten Schmerzsyndromen oder bei psychischer Komorbidität empfohlen.^[13] Opiate, Cannabis-Präparate und Benzodiazepine sind bei rein funktionellen Beschwerden nicht indiziert.^[11]

• Hüsing P, Löwe B. Der Abschied von den somatoformen Störungen: Neuerungen durch die Einführung der somatischen Belastungsstörung in ICD-11. Verhaltenstherapie. 2025;35(1):15–31.