Abhängigkeit

Die ICD-11 führt substanzbezogene Störungen und Störungen durch abhängiges Verhalten in einer gemeinsamen Gruppe. Bei substanzbezogenen Störungen unterscheidet sie schädlichen Gebrauch und Abhängigkeit; diese Begriffe sind daher keine Synonyme.^[1] Im DSM-5 und DSM-5-TR werden die früher getrennten Diagnosen Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit unter dem Begriff „Substanzgebrauchsstörung“ zusammengefasst.^[2]

Die Abhängigkeit von bzw. der Missbrauch einer Substanz erhalten, je nach Auswirkung auf den Konsumenten, ergänzende Bezeichnungen. Sie dienen der ersten Einschätzung des Ausmaßes der Abhängigkeit:

• unerlaubter Gebrauch: von der Gesellschaft nicht tolerierter Gebrauch/Missbrauch
• dysfunktionaler Gebrauch: Gebrauch/Missbrauch, durch den der Konsument psychischen oder sozialen Anforderungen nicht mehr gerecht wird
• gefährlicher Gebrauch: Gebrauch/Missbrauch mit möglicherweise schädlichen Folgen für den Konsumenten
• schädlicher Gebrauch: Gebrauch/Missbrauch, infolgedessen bereits Schäden für den Konsumenten entstanden sind (zumeist im Sinne physischer Schädigungen)

Die Abhängigkeit basiert auf komplexen Abläufen des Gehirnstoffwechsels. Dabei spielen Neurotransmitter eine wichtige Rolle. Sie dienen dem Belohnungssystem des Gehirns. Ihre Ausschüttung kann entweder direkt durch Drogen (z.B. Kokain) oder eine bestimmte Situation, die beim Individuum ein Glücksgefühl auslöst, beeinflusst werden. Demnach kann eine Abhängigkeit nicht nur von chemischen Substanzen, sondern auch von bestimmten Situationen bzw. Verhaltensmustern bestehen ("Adrenalin-Junkie", Spielsucht).

Die Faktoren, die für eine Abhängigkeit disponieren, sind noch nicht vollständig erforscht. Genetische Determinismen und frühe Umwelteinflüsse haben einen erheblichen Einfluss auf die Vulnerabilität bzw. Resilienz gegenüber Abhängigkeitserkrankungen.

Aus klinischer Sicht wird die Abhängigkeit grob unterteilt in:

• physische Abhängigkeit
• psychische Abhängigkeit

Die Grenzen zwischen beiden Formen sind fließend und basieren auf der Art, Dauer und Intensität der auslösenden Reize bzw. Drogen. Auch die psychische Abhängigkeit basiert letztlich auf stofflichen Anpassungsvorgängen, wie z.B. der veränderten Produktion und Ausschüttung von Neurotransmittern. Sie kann sich durch die neuronale Plastizität auch dauerhaft morphologisch im zentralen Nervensystem (ZNS) niederschlagen.

Bei der physischen oder körperlichen Abhängigkeit hat sich der Körper durch den regelmäßigen Konsum der Droge an die Zufuhr der psychotropen Substanz angepasst. Er braucht sie schließlich für ein normales Funktionieren.

Eine körperliche Abhängigkeit ist im Vergleich zur psychischen deutlich einfacher zu behandeln. Auch wenn die Überwindung sehr belastend und schmerzhaft ist, kann sie je nach Substanz binnen weniger Wochen erreicht sein.

Typische Substanzen, die – teils schon nach kurzem Konsum – eine körperliche Abhängigkeit hervorrufen, sind Benzodiazepine und Morphin-Derivate wie Heroin. Bei längerem Gebrauch können auch Genussmittel wie Alkohol und Nikotin zu einer körperlichen Abhängigkeit führen.

Die psychische Abhängigkeit besteht in einem unwiderstehlichen und nicht mehr kontrollierbaren Verlangen nach erneuter Einnahme der Droge ("Craving"). Die Gedanken des psychisch Abhängigen sind ständig auf die Droge und ihre Beschaffung fokussiert. Bei Unterlassen des Konsums treten keine körperlichen Entzugserscheinungen im engeren Sinne auf, der Betroffene fühlt sich aber zunehmend unwohl, depressiv oder leidet an Angstzuständen.

Therapie und Überwindung einer psychischen Abhängigkeit sind meist deutlich aufwändiger als bei körperlicher Abhängigkeit. Abhängigkeit ist aber eine behandelbare chronische Erkrankung; eine Remission und nachhaltige Stabilisierung sind möglich.^[3]

Prinzipiell führen fast alle Drogen nach längerem Konsum in eine psychische Abhängigkeit. Typische Drogen, die häufig zu einer psychischen Abhängigkeit führen, sind Amphetamine, Kokain und mit geringerem Potenzial auch Cannabis.

Abhängigkeit kann nicht nur durch psychotrope Substanzen, sondern auch durch substanzungebundene Reize ausgelöst werden. Dementsprechend differenziert man:

• Substanzgebundene Abhängigkeit ("Abhängigkeitssyndrom durch psychotrope Substanzen")
• Substanzungebundene Abhängigkeit ("Nichtstoffliche Abhängigkeit")

Weitere Varianten sind der in der Klasse F55 der ICD-10 erfasste "Schädlicher Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen" (Beispiel: Medikamentenabhängigkeit von Laxantien oder Analgetika) und die so genannte Co-Abhängigkeit, wenn Bezugspersonen die substanzgebundene Abhängigkeit einer Person verstärken.

Eine Einteilung nach Noxe umfasst unter anderem:

• Alkoholabhängigkeit
• Medikamentenabhängigkeit
  • Barbituratabhängigkeit
• Nikotinabhängigkeit
• Drogenabhängigkeit
• Computerspielabhängigkeit
• Social-Media-Sucht
• Pornosucht
• Information-Seeking Addiction ("Surfzwang")

Die Symptomatik einer Abhängigkeit variiert je nach Substanz, Dauer und Schweregrad. Zu den charakteristischen Merkmalen gehören:

• Kontrollverlust: Eingeschränkte Fähigkeit, Beginn, Häufigkeit, Intensität oder Beendigung des Konsums bzw. Verhaltens zu kontrollieren.
• Craving: Starkes, teilweise dranghaftes Verlangen nach der Substanz oder dem abhängigkeitserzeugenden Verhalten.
• Einengung des Verhaltens: Zunehmende gedankliche Beschäftigung mit der Substanz bzw. dem Verhalten und Vernachlässigung anderer Interessen, sozialer Kontakte und Verpflichtungen.
• Fortsetzung trotz negativer Folgen: Anhaltender Konsum bzw. Fortsetzung des Verhaltens trotz gesundheitlicher, psychischer, sozialer oder beruflicher Beeinträchtigungen.
• Toleranzentwicklung: Abnehmende Wirkung bei gleichbleibender Dosis bzw. notwendige Dosissteigerung zur Erzielung der bisherigen Wirkung.
• Entzugssymptome: Körperliche oder psychische Beschwerden bei Reduktion oder Beendigung des Substanzkonsums.

Nicht alle genannten Merkmale müssen gleichzeitig vorliegen. Zusätzlich können Schlafstörungen, Angst, Depressivität, Reizbarkeit, Aggressivität und vegetative Symptome auftreten.

Nach dem DSM-5 gelten Entzugserscheinungen und Toleranzentwicklung als Zeichen körperlicher Abhängigkeit. Toleranzentwicklung ist jedoch kein obligates Merkmal. Körperliche Entzugssymptome wie Zittern, Schweißausbrüche, Unruhe oder Magenkrämpfe gelten dagegen als weitgehend sichere Zeichen.

Nach der ICD-11 liegt eine Substanzabhängigkeit vor, wenn bei wiederholtem oder kontinuierlichem Substanzkonsum mindestens zwei der folgenden drei Kriterien erfüllt sind:

• Eingeschränkte Kontrolle: Verminderte Fähigkeit, Beginn, Häufigkeit, Menge, Dauer, Umstände oder Beendigung des Substanzkonsums zu kontrollieren.
• Zunehmende Priorisierung: Der Substanzkonsum erhält gegenüber anderen Lebensbereichen, Aktivitäten und Verpflichtungen eine zunehmende Bedeutung. Der Konsum wird trotz schädlicher Folgen oder negativer Konsequenzen fortgesetzt oder gesteigert.
• Physiologische Anpassung: Auftreten einer Toleranzentwicklung, substanzspezifischer Entzugssymptome oder wiederholter Substanzkonsum zur Vermeidung bzw. Linderung von Entzugssymptomen.

Die Abhängigkeitsmerkmale bestehen in der Regel über einen Zeitraum von mindestens 12 Monaten. Bei kontinuierlichem (täglichem oder nahezu täglichem) Konsum kann die Diagnose bereits nach 3 Monaten gestellt werden.

Die Behandlung umfasst bei Substanzabhängigkeit in der Regel eine qualifizierte Entzugsbehandlung mit medizinischer Überwachung, Symptomkontrolle und Behandlung von Komplikationen. Der körperliche Entzug allein stellt keine ausreichende Therapie dar, weshalb anschließend weitere suchtmedizinische Hilfen vermittelt werden sollen.^[4][5]

Nach dem Entzug ist eine Entwöhnungsbehandlung mit psychotherapeutischen und psychosozialen Maßnahmen zentral. Dazu gehören Rückfallprophylaxe, Motivationsförderung, Psychoedukation und die Behandlung von Auslösern und Folgeproblemen der Abhängigkeit.^[6][7] Je nach Substanz und Indikation können medikamentöse Maßnahmen zur Entzugsbehandlung und zur Rückfallprophylaxe eingesetzt werden, etwa bei der Alkoholabhängigkeit.

Bei einer Opioidabhängigkeit ist die Therapie mit Opioidagonisten (Substitutionstherapie) eine wichtige Behandlungsoption. Dabei werden Methadon, Levomethadon oder der partielle Opioidagonist Buprenorphin eingesetzt. Die Behandlung reduziert Entzugssymptome und Craving, senkt das Risiko tödlicher Überdosierungen und verbessert die Behandlungsbindung. Sie kann langfristig oder dauerhaft durchgeführt werden und sollte durch psychosoziale Unterstützungsangebote ergänzt werden.

Zusätzlich sind rehabilitative und beruflich-soziale Maßnahmen wichtig.^[7][8]