Pfortaderembolisation

Die Leber ist ein sehr regenerationsfähiges Organ. Trotzdem besteht bei einer erweiterten Leberresektion die Gefahr, dass das postoperative Restvolumen (Future Liver Remnant, FLR) zu gering ist, um eine ausreichende Funktion zu gewährleisten. Die Folge wäre ein Posthepatektomie-Leberversagen (PHLF).

Durch eine Pfortaderembolisation wird der Blutfluss in die zu resezierenden Lebersegmente unterbrochen. Das führt zu einer kompensatorischen Hyperperfusion und anschließenden Hypertrophie der verbleibenden Lebersegmente. Innerhalb von 2 bis 4 Wochen kann das FLR um 20 bis 30 % zunehmen. Dadurch wird bei Patienten mit ursprünglich nicht-resektablen Lebertumoren eine potentiell kurative Operation möglich.

Eine Alternative ist das ALPPS-Verfahren: Dieses zweizeitige chirurgische Verfahren kombiniert die Ligatur der Pfortader mit einer Parenchymdissektion. Damit lässt sich eine noch schnellere und oft ausgeprägtere Hypertrophie des FLR zu erreichen. Es ist jedoch mit höheren Morbiditäts- und Mortalitätsraten verbunden.

Am Tag der Intervention wird einmalig ein Breitspektrumantibiotikum verabreicht. Dann erfolgt eine ultraschall- oder CT-gestützte, perkutan-transhepatische Punktion der linken oder rechten Portalvene. Ein alternativer Zugangsweg ist die Vena ileocolica nach chirurgischer Einlage einer 7-F-Schleuse i.R. einer Minilaparotomie. Bei perkutanem Zugang wird bevorzugt die rechte Portalvene punktiert.

Zunächst wird über die Schleuse oder einen Pigtail-Katheter eine Portografie durchgeführt und die korrekte Lage der Schleuse dokumentiert. Der zu verschließende Portalvenenast wird mit einem Katheter sondiert. Anschließend erfolgt eine Embolisation des Gefäßes durch Injektion von Polyvinylalkoholpartikeln, Gewebekleber (z.B. Histoacryl^®), Gelatine-Schwämmchen (Gelfoam^®) oder Mikrocoils.

Komplikationen der Pfortaderembolisation sind:

• allgemeine Risiken einer perkutanen Leberpunktion (z.B. Blutung, Infektion)
• Verschleppung von Embolisationsmaterial in die zu erhaltenden Leberanteile oder nach extrahepatisch
• Postembolisationssyndrom: Anstieg der Leberenzyme für 3 bis 4 Tage
• Portalvenenthrombose
• akutes Leberversagen

Die PFE wird in Betracht gezogen, wenn das zukünftige Leberrestvolumen als zu gering eingeschätzt wird, um nach der OP eine ausreichende Leberfunktion zu gewährleisten. Es gibt jedoch keine einheitlichen Grenzwerte für die Indikationsstellung.

Die Entscheidung zur Durchführung einer PFE basiert insbesondere auf volumetrischen Messungen mittels CT oder MRT. Das standardisierte FLR (sFLR) ergibt sich aus dem Verhältnis zwischen gemessener FLR und funktionellem Lebervolumen. Letzteres entspricht dem absoluten Lebervolumen nach Subtraktion des Tumorvolumens. Alternativ kann das geschätzte totale Lebervolumen (eTLV) mit Hilfe der Vauthey-Formel bestimmt werden:

$${\displaystyle eTLV=-794,41+1267,28\times K{\ddot {o}}rperoberfl{\ddot {a}}che}$$

bzw.

$${\displaystyle eTLV=-794,41+1267,28\times sqrt(Gewicht\times {\frac {\text{Körpergröße}}{3600}})}$$

Bei Patienten mit normaler Leberfunktion kommt eine PFE bei einer sFLR < 20 % in Frage. Bei Patienten mit Steatohepatitis wird häufig eine sFLR von < 30 - 40 % als Grenzwert angegeben.

Da die Aussagekraft einer isolierten FLR-Messung bei Leberzirrhose begrenzt ist, kommen zunehmend dynamische Leberfunktionstests zur Anwendung, um das Resektionsausmaß zu beurteilen und die Indikationsstellung einer PFE zu erleichtern. Beispiele sind:

• Indocyanin-Grün-Retention-15'-Test (ICG-Clearance 15 Minuten nach intravenöser Applikation)
• LiMAx-Test (maximum liver function capacity)
• Szintigrafie mit 99mTC-Mebrofenin
• MRT mit dem leberspezifischen Kontrastmittel Gd-EOB-DTPA (Primovist^®)

Eine Pfortaderembolisation ist kontraindiziert bei ipsilateraler tumorbedingter Thrombose des Portalvenenastes sowie bei klinisch signifikanter portaler Hypertension. Relative Kontraindikationen bestehen bei diffuser Lebermetastasierung, Leberzirrhose, Leberinsuffizienz, Aszites, Gerinnungsstörungen und Cholestase.

• UCSF General Surgery PVE, abgerufen am 25.02.2020
• May BJ et al. Portal Vein Embolization: Rationale, Technique, and Current Application, Seminent Intervent Radiol. 202 Jun: 29(2): 81-89, abgerufen am 25.02.2020