Pfortaderembolisation

Die Leber ist ein sehr regenerationsfähiges Organ. Trotzdem besteht bei einer erweiterten Leberresektion die Gefahr, dass das postoperative Restvolumen (Future Liver Remnant, FLR) zu gering ist, um eine ausreichende Funktion zu gewährleisten. Die Folge wäre ein Posthepatektomie-Leberversagen (PHLF).

In diesem Fall kann präoperativ eine Pfortaderembolisation durchgeführt werden: Die Blockade der Blutversorgung eines Leberabschnitts führt dazu, dass die andere Seite kompensatorisch hyperperfundiert wird. Die Folge ist eine Hyperplasie der nicht-embolisierten Lebersegmente und eine Vergrößerung des FLR um 20-30 % innerhalb von 2-4 Wochen. Dadurch kann z.B. Patienten mit nicht-resektablen Lebertumoren anschließend eine potentiell kurative Operation ermöglicht werden.

Eine Alternative stellt das ALPPS-Verfahren dar.

Am Tag der Intervention wird einmalig ein Breitspektrumantibiotikum verabreicht. Dann erfolgt eine ultraschall- oder CT-gestützte, perkutan-transhepatische Punktion der linken oder rechten Portalvene. Ein alternativer Zugangsweg ist die Vena ileocolica nach chirurgischer Einlage einer 7-F-Schleuse i.R. einer Minilaparotomie. Bei perkutanem Zugang wird bevorzugt die rechte Portalvene punktiert.

Zunächst wird über die Schleuse oder einen Pigtail-Katheter eine Portografie durchgeführt und die korrekte Lage der Schleuse dokumentiert. Der zu verschließende Portalvenenast wird mit einem Katheter sondiert. Anschließend erfolgt eine Embolisation des Gefäßes durch Injektion von Polyvinylalkoholpartikeln, Gewebekleber (z.B. Histoacryl^®), Gelatine-Schwämmchen (Gelfoam^®) oder Mikrocoils.

Komplikationen der Pfortaderembolisation sind:

• allgemeine Risiken einer perkutanen Leberpunktion (z.B. Blutung, Infektion)
• Verschleppung von Embolisationsmaterial in die zu erhaltenden Leberanteile oder nach extrahepatisch
• Postembolisationssyndrom: Anstieg der Leberenzyme für 3 bis 4 Tage
• Portalvenenthrombose
• akutes Leberversagen

Es existieren keine einheitlichen Empfehlungen zur Indikationsstellung einer Pfortaderembolisation. Zunächst sollte jedoch das FLR mittels präoperativer CT- oder MRT-Volumetrie abgeschätzt werden.

Anschließend wird das standardisierte FLR (sFLR) berechnet. Es ergibt sich aus dem Verhältnis zwischen gemessener FLR und funktionellem Lebervolumen. Letzteres entspricht dem absoluten Lebervolumen nach Subtraktion des Tumorvolumens. Alternativ kann das geschätzte totale Lebervolumen (eTLV) mit Hilfe der Vauthey-Formel bestimmt werden:

$${\displaystyle eTLV=-794,41+1267,28\times K{\ddot {o}}rperoberfl{\ddot {a}}che}$$

bzw.

$${\displaystyle eTLV=-794,41+1267,28\times sqrt(Gewicht\times {\frac {\text{Körpergröße}}{3600}})}$$

Bei Patienten mit normaler Leberfunktion kommt eine PFE bei einer sFLR < 20 % in Frage. Bei Patienten mit Steatohepatitis wird häufig eine sFLR von < 30 % als Grenzwert angegeben.

Da die Aussagekraft einer isolierten FLR-Messung bei Leberzirrhose begrenzt ist, kommen zunehmend dynamische Leberfunktionstests zur Anwendung, um das Resektionsausmaß zu beurteilen und die Indikationsstellung einer PFE zu erleichtern. Beispiele sind:

• Indocyanin-Grün-Retention-15'-Test (ICG-Clearance 15 Minuten nach intravenöser Applikation)
• LiMAx-Test (maximum liver function capacity)
• Szintigrafie mit 99mTC-Mebrofenin
• MRT mit dem leberspezifischen Kontrastmittel Gd-EOB-DTPA (Primovist^®)

Eine Pfortaderembolisation ist kontraindiziert bei ipsilateraler tumorbedingter Thrombose des Portalvenenastes sowie bei klinisch signifikanter portaler Hypertension. Relative Kontraindikationen bestehen bei diffuser Lebermetastasierung, Leberzirrhose, Leberinsuffizienz, Aszites, Gerinnungsstörungen und Cholestase.

• UCSF General Surgery PVE, abgerufen am 25.02.2020
• May BJ et al. Portal Vein Embolization: Rationale, Technique, and Current Application, Seminent Intervent Radiol. 202 Jun: 29(2): 81-89, abgerufen am 25.02.2020