Offenes Schädel-Hirn-Trauma

Das offene SHT ist seltener als das gedeckte SHT und tritt vor allem im Rahmen von Hochrasanztraumata (z.B. Verkehrsunfälle), Stürzen aus großer Höhe sowie bei penetrierenden Verletzungen (z.B. Schuss- oder Stichverletzungen) auf. Der Anteil penetrierender Verletzungen variiert regional stark. Die Letalität ist deutlich höher als beim geschlossenen SHT und hängt wesentlich von Ausmaß und Lokalisation der Hirnverletzung sowie von sekundären Komplikationen ab.

Ursächlich sind meist:

• penetrierende Gewalteinwirkungen (Schuss-, Stich-, Pfählungsverletzungen)
• schwere stumpfe Traumata mit Impressions- oder Trümmerfrakturen des Schädeldachs
• iatrogene Verletzungen (selten)

Typischerweise liegt eine offene Schädelfraktur mit Duraverletzung vor. Kontaminierte Fremdkörper oder Knochenfragmente können in das Gehirnparenchym eindringen.

Neben der primären mechanischen Schädigung des Gehirns (Kontusion, Lazeration, intrazerebrale Blutung) kommt es durch die Duraverletzung zum Verlust der Barrierefunktion gegenüber Keimen. Ein Liquorleck geht mit dem Risiko einer Meningitis und erhöhter Gefahr für intrakranielle Infektionen (z.B. Hirnabszess) einher. Sekundäre Hirnschäden entstehen z.B. durch Hirnödem, intrakraniellen Druckanstieg und Hypoxie.

Die Symptomatik entspricht der eines schweren SHT. Mögliche Befunde sind:

• offene Kopfverletzung mit sichtbarer Knochendefektzone
• Liquoraustritt (z.B. Liquorrhö)
• fokal-neurologische Defizite
• Vigilanzminderung bis Koma (GCS meist < 8)

Häufig bestehen Begleitverletzungen im Rahmen eines Polytraumas.

Bildgebung der Wahl ist die kranielle Computertomographie (cCT) zum Nachweis von Frakturen, intrakraniellen Blutungen (Epiduralhämatom, Subduralhämatom, intrazerebrale Blutung), Fremdkörpern und Mittellinienverlagerung. Bei penetrierenden Verletzungen kann ergänzend eine CT-Angiographie zum Ausschluss vaskulärer Läsionen indiziert sein. Die Schweregradeinteilung erfolgt mit der Glasgow Coma Scale.

Das offene SHT ist ein neurochirurgischer Notfall. Die Versorgung erfolgt nach den Prinzipien des Advanced Trauma Life Support (ATLS).

Primärversorgung
Im Vordergrund steht die Sicherung von Atemweg und Oxygenierung, Kreislaufstabilisierung sowie die Vermeidung von Hypotonie und Hypoxie (siehe Hauptartikel Schädel-Hirn-Trauma).

Operative Versorgung
In der Regel erfolgt eine frühzeitige neurochirurgische Versorgung mit Débridement kontaminierter Wunden, Entfernung von Knochenfragmenten und Fremdkörpern (situationsabhängig), Blutstillung, wasserdichter Duranaht (Dura-Deckung) und ggf. Dekompressionskraniektomie bei therapierefraktärem Hirndruck.

Eine frühzeitige kalkulierte antibiotische Therapie wird bei penetrierenden bzw. kontaminierten Verletzungen empfohlen.^[1] Die Auswahl orientiert sich an lokalen Resistenzverhältnissen.

Intensivmedizinische Therapie
Überwachung und Behandlung des erhöhten intrakraniellen Drucks (Hirndrucktherapie) gemäß aktuellen Leitlinien (z.B. Oberkörperhochlagerung, Sedierung, Osmotherapie). Bei Bedarf erfolgt die Anlage einer intrakraniellen Drucksonde.

Die Prognose ist abhängig von initialem GCS-Wert, Pupillenbefund, Ausmaß der Parenchymschädigung , Begleitverletzungen und sekundären Komplikationen. Penetrierende Hirnverletzungen weisen insgesamt eine hohe Mortalität und Morbidität auf. Eine frühzeitige strukturierte Traumaversorgung verbessert das Outcome signifikant. Mögliche Komplikationen sind z.B. Meningitis und Hirnabszess, Liquorfistel, posttraumatische Epilepsie, persistierende neurologische Defizite oder Hydrozephalus.