Dekompressive Kraniektomie
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LoslegenSynonyme: Dekompressionskraniektomie, dekompressive Hemikraniektomie
Englisch: decompressive craniectomy
Definition
Die dekompressive Kraniektomie, kurz DHC, ist eine neurochirurgische Operation, bei der Teile der Schädelkalotte bzw. des Schädeldachs entfernt werden (Kraniektomie), um bei erhöhtem Hirndruck bzw. einer Gehirnschwellung einen Ausgleichsraum zu schaffen. Der entfernte Teil der Kalotte wird für eine spätere Reimplantation konserviert.
siehe auch: Hirndrucktherapie
Einteilung
Je nach Lokalisation der Läsion und zugrundliegender Pathologie können verschiedene Formen der dekompressiven Kraniektomie erfolgen. Man unterscheidet dabei die einseitige (unilaterale) Kraniektomie bzw. Hemikraniektomie von der beidseitigen (bilateralen) Kraniektomie.
- frontotemporoparietale Hemikraniektomie: einseitige Entfernung von Teilen des Os frontale, temporale und parietale
- bilaterale Kraniektomie: beidseitige Entfernung, führt zur maximalen Dekompression
- bifrontale Kraniektomie: beidseitige Entfernung des Os frontale
Indikation
Die dekompressive Kraniektomie stellt die Ultima ratio in der Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks dar. Sie wird angewendet, wenn konservative Maßnahmen einen erhöhten Hirndruck (ICP) nicht mehr ausreichend senken können. Dabei wird zwischen der primären DHC (frühe Dekompression im Rahmen der Entlastung einer raumfordernden Läsion) und der sekundären DC (Dekompression bei therapierefraktärer ICP-Erhöhung im Verlauf) unterschieden.[1]
Ein erhöhter Hirndruck kann unter anderem auf folgende Ursachen zurückgeführt werden:
- raumfordernder Kleinhirninfarkt
- intrazerebrale Blutung
- Hirnödem (z. B. nach Schlaganfall oder SHT)
- lokale oder ausgedehnte Enzephalitis
Die Indikationsstellung berücksichtigt neben dem Ausmaß des Hirndruckanstiegs auch das Patientenalter, bestehende Komorbiditäten sowie Hinweise auf irreversible Hirnschäden. Beim malignen Mediainfarkt ist eine prophylaktische Hemikraniektomie innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn empfohlen.[1] Bei Kindern und Jugendlichen sollte die Indikation zur Dekompression frühzeitig gestellt werden, bevor alle Alternativmaßnahmen ausgeschöpft sind. Bei Nachweis ausgedehnter irreversibler Hirnschäden wird die DHC im Zweifelsfall allenfalls bei sehr jungen Patienten durchgeführt.
Durchführung
Die dekompressive Kraniektomie wird in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Nach Hautschnitt und Ablösung der Kopfhaut wird der Knochendeckel durch mehrere Bohrlöcher und anschließend mit der Knochensäge mobilisiert. Die Hemikraniektomie muss eine Mindestgröße von 12 × 15 cm oder einen Durchmesser von mehr als 15 cm aufweisen, um eine ausreichende Dekompression zu gewährleisten.[1] Nach Entfernung des Knochens wird die Dura mater eröffnet und durch eine Duraplastik erweitert, um das geschwollene Hirngewebe aufzunehmen. Vor der Entnahme des Knochendeckels muss sichergestellt werden, dass keine venösen Blutgefäße verletzt werden. Die postoperative Lagerung des Patienten muss so erfolgen, dass kein direkter Druck auf das Gehirn ausgeübt wird.
Komplikationen
Intraoperative Komplikationen umfassen venöse Blutungen durch Verletzung kortikaler Venen oder venöser Sinus sowie hämodynamische Instabilität. Postoperative Komplikationen sind:
- Subduralhygrom
- Hydrozephalus
- Wundinfektionen und Meningitis
- Liquorfistel
- Sinking-Skin-Flap-Syndrom (Einsinken des Weichteilgewebes in den Schädeldefekt)
- epileptische Anfälle
Prognose
Der Nutzen der dekompressiven Kraniektomie ist indikationsabhängig. Beim malignen Mediainfarkt konnte in randomisierten kontrollierten Studien eine signifikante Reduktion der Mortalität nachgewiesen werden, sofern die Operation innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn erfolgt.[2][3] Eine Studie zeigte einen Überlebensvorteil auch bei Patienten über 61 Jahren, wobei die Mehrheit der Operierten mit schwerer Behinderung (mRS 4–5) überlebte.[4] Beim schweren Schädel-Hirn-Trauma demonstrierte die RESCUEicp-Studie eine Mortalitätsreduktion durch die DHC, jedoch mit erhöhter Rate an Überleben mit schwerer Behinderung.[5] Eine Metaanalyse bestätigt einen signifikanten Langzeitnutzen der DHC hinsichtlich funktioneller Outcomes und Mortalität nach 12 Monaten.[6]
Die Entscheidung zur DHC erfordert eine individuelle Abwägung zwischen dem Überlebensvorteil und dem Risiko eines Überlebens mit schwerer Behinderung sowie eine frühzeitige Kommunikation mit Patienten und Angehörigen.
Kontraindikationen
Es bestehen keine absoluten Kontraindikationen. Folgende Faktoren sprechen jedoch gegen eine DC:
- nachgewiesene ausgedehnte irreversible Hirnschäden (z.B. diffuse axonale Schädigung oder Hirnstammischämie)
- infauste Gesamtprognose aufgrund schwerer Begleiterkrankungen
- fortgeschrittenes Alter in Kombination mit ausgeprägten Komorbiditäten
- fehlende Einwilligung bei bekanntem entgegenstehendem Patientenwillen (z. B. Patientenverfügung)
Nachsorge
Der entnommene Knochen wird bis zur Reimplantation aufbewahrt. Als Standardverfahren gilt die Kryokonservierung bei −80 °C. Alternativ ist die vorübergehende Implantation des Knochenflaps in die subkutane Bauchdecke des Patienten möglich. Die Kranioplastik (Reimplantation des Knochens oder Einsetzen eines alloplastischen Implantats) erfolgt nach klinischer Stabilisierung, in der Regel nach mehreren Wochen bis Monaten.
Quellen
- ↑ 1,0 1,1 1,2 DGN. S1-Leitlinie: Intrakranieller Druck (ICP). AWMF-Registernummer 030-105. Version 5.2. 2024. Verfügbar unter: register.awmf.org.
- ↑ Jüttler E et al. Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY): a randomized, controlled trial. Stroke. 2007;38(9):2518-25.
- ↑ Hofmeijer J et al. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (HAMLET): a multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol. 2009;8(4):326-33.
- ↑ Jüttler E et al. Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery stroke. N Engl J Med. 2014;370(12):1091-100.
- ↑ Hutchinson PJ et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med. 2016;375(12):1119-30.
- ↑ Guo L, Zhao J. Efficacy of decompressive craniectomy on long-term functional outcomes in patients with severe acquired brain injury: a systematic review and meta-analysis. Int J Neurosci. 2026.