Kaudalanästhesie
Trainier deine Lernmuskeln!
Mit Flash Cards, Quiz und mehr
LoslegenSynonym: Kaudalblock, Sakralblock, Sakralanästhesie, kaudale Epiduralanästhesie
Englisch: caudal anesthesia, caudal epidural block
Definition
Die Kaudalanästhesie ist ein Verfahren der rückenmarknahen Regionalanästhesie, bei dem ein Lokalanästhetikum über den Hiatus sacralis in den sakralen Abschnitt des Epiduralraums injiziert wird. Sie zählt zu den am häufigsten durchgeführten Regionalanästhesieverfahren in der Kinderanästhesie und dient vorrangig der peri- und postoperativen Analgesie bei Eingriffen unterhalb des Nabels.[1]
Anatomie
Der Hiatus sacralis ist eine dorsale Öffnung am kaudalen Ende des Os sacrum, die durch die fehlende Verschmelzung der Wirbelbögen von S5 (häufig auch S4) entsteht. Seitlich wird er von den tastbaren Cornua sacralia begrenzt und nach dorsal durch die Membrana sacrococcygea verschlossen, die eine Fortsetzung des Ligamentum flavum darstellt. Nach Penetration dieser Membran gelangt die Kanüle in den sakralen Epiduralraum.[1]
Die Lage des Duralsacks bestimmt das Risiko einer akzidentellen Durapunktion. Beim Erwachsenen endet er auf Höhe von S2, beim Neugeborenen liegt das kaudale Ende tiefer (bis etwa S3–S4). Anatomische Varianten des Hiatus – etwa eine vollständige knöcherne Überdachung oder eine stark verlagerte Position – können die Punktion erschweren oder unmöglich machen.[1]
Indikationen
Die Kaudalanästhesie eignet sich für alle Eingriffe unterhalb des Rippenbogens. Sie wird überwiegend bei Säuglingen und Kindern bis zu einem Körpergewicht von etwa 50 kg eingesetzt und kann auch bei Frühgeborenen durchgeführt werden. Typische Indikationen sind:
- Eingriffe an Penis und Skrotum, z.B. Zirkumzision und Orchidopexie
- Leistenhernienreparatur und Hypospadiekorrektur
- anorektale und perineale Eingriffe
- Operationen an der unteren Extremität
Mit höheren Injektionsvolumina lassen sich auch lumbale und tiefthorakale Dermatome erreichen. Bei ausgewählten Patienten kann der Eingriff in Kombination mit einer Sedierung unter erhaltener Spontanatmung erfolgen, was insbesondere bei Frühgeborenen und Kindern mit kardiopulmonalen Komorbiditäten ein Vorteil gegenüber der Allgemeinanästhesie ist.[1][2] Beim Erwachsenen wird der kaudale Zugang vorwiegend in der interventionellen Schmerztherapie genutzt, etwa zur kaudalen epiduralen Injektion bei Bandscheibenvorfällen oder Spinalkanalstenose.[3]
Kontraindikationen
- Infektion oder Hautläsion im Bereich der Punktionsstelle
- manifeste Gerinnungsstörung oder therapeutische Antikoagulation
- sakrale und spinale Fehlbildungen wie Meningomyelozele oder ausgeprägte Spina bifida
- Sinus pilonidalis im Punktionsgebiet
- fehlende Einwilligung des Patienten bzw. der Sorgeberechtigten
Bei unauffälliger Anamnese und klinischer Untersuchung sind routinemäßige Gerinnungstests vor einer Kaudalanästhesie in der Regel nicht erforderlich.[4]
Durchführung
Die Punktion erfolgt meist in Seitenlage bei narkotisiertem oder sediertem Kind. Nach Desinfektion werden die Cornua sacralia getastet und die Kanüle zwischen ihnen in einem Winkel von etwa 45° vorgeschoben. Nach Penetration der Membrana sacrococcygea, die als deutlicher Widerstandsverlust („Klick") spürbar ist, wird die Kanüle abgeflacht und wenige Millimeter weiter eingeführt. Vor Injektion erfolgt eine Aspiration zum Ausschluss einer intravasalen oder intrathekalen Lage, anschließend die fraktionierte Gabe einer Testdosis.[1]
Die zusätzliche sonographische Kontrolle erhöht die Erfolgsrate, ermöglicht die direkte Darstellung der epiduralen Ausbreitung und reduziert das Risiko einer Gefäßpunktion.[1][4]
Lokalanästhetika und Dosierung
Standardsubstanzen sind Bupivacain (0,25 %) sowie Ropivacain und Levobupivacain (jeweils 0,2 %); die langwirksamen Aminoamide werden wegen des günstigeren Toxizitätsprofils bevorzugt. Das Injektionsvolumen bestimmt die kraniale Ausbreitung und richtet sich nach dem etablierten Schema nach Armitage: etwa 0,5 ml/kg für eine sakrale, 1,0 ml/kg für eine thorakolumbale und 1,25 ml/kg für eine mittthorakale Ausbreitung.[1]
Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.
Bei akzidenteller intravasaler Injektion droht eine Lokalanästhetikaintoxikation (LAST). Die Maximaldosen sind insbesondere bei Neugeborenen und Säuglingen aufgrund der eingeschränkten Plasmaproteinbindung und unreifen Metabolisierung niedriger anzusetzen.[1]
Adjuvanzien
Zur Verlängerung der Wirkdauer können dem Lokalanästhetikum Adjuvanzien zugesetzt werden. Gebräuchlich sind Clonidin, Dexmedetomidin, Opioide wie Morphin sowie Ketamin. Sie verlängern die Analgesie über die begrenzte Wirkdauer einer Einzelinjektion hinaus, ohne die systemischen Nebenwirkungen einer alleinigen Opioidgabe.[1]
Komplikationen
Die Gesamtrate an Komplikationen ist niedrig. Mögliche unerwünschte Ereignisse sind:[4]
- akzidentelle Durapunktion mit Gefahr einer totalen Spinalanästhesie
- intravasale Injektion mit systemischer Lokalanästhetikaintoxikation
- subkutane oder intraossäre Fehllage mit Blockversagen
- Harnverhalt
- lokale Infektion und – sehr selten – Hämatombildung
Quellen
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 Wiegele M, Marhofer P, Lönnqvist PA. Caudal epidural blocks in paediatric patients: a review and practical considerations. Br J Anaesth. 2019;122(4):509-517.
- ↑ Hüppe T, Pattar G, Maass B. Kaudalanästhesie: Übersicht und praktische Empfehlungen. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2022;57(11-12):724-736.
- ↑ Manchikanti L et al. Epidural Interventions in the Management of Chronic Spinal Pain: ASIPP Comprehensive Evidence-Based Guidelines. Pain Physician. 2021;24(S1):S27-S208.
- ↑ 4,0 4,1 4,2 Ecoffey C, Bosenberg A, Lonnqvist PA et al. Practice advisory on the prevention and management of complications of pediatric regional anesthesia. J Clin Anesth. 2022;79:110725.