Osteonekrose

• M87.-: Knochennekrose
• M87.0-: Idiopathische aseptische Knochennekrose
• M87.1-: Knochennekrose durch Arzneimittel^[1]
• M87.2-: Knochennekrose durch vorangegangenes Trauma
• M87.3-: Sonstige sekundäre Knochennekrose
• M87.8-: Sonstige Knochennekrose
• M87.9-: Knochennekrose, nicht näher bezeichnet
• M90.3-*: Knochennekrose bei Caissonkrankheit
• M90.4-*: Knochennekrose durch Hämoglobinopathie
• M90.5-*: Knochennekrose bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten

Die Begriffe "ischämische" und "avaskuläre Nekrose" werden v.a. bei subchondralen (epiphysären) Osteonekrosen verwendet. Der Begriff "Knocheninfarkt" bezieht sich hingegen auf medulläre (metaphysäre) Osteonekrosen. Inzwischen wird bevorzugt der übergeordnete Begriff Osteonekrose verwendet.

Als "Osteochondrose" bzw. "Osteochondritis" werden Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen bezeichnet, bei denen eine Osteonekrose zu einer Störung des Knochenwachstums führt.

Grund für eine Osteonekrose ist der Verschluss eines zuführenden Blutgefäßes. Ein Teil des Knochens wird dann nicht mehr mit Blut versorgt und stirbt ab. Die Ursachen für den Gefäßverschluss können vielfältig sein. Man unterscheidet:

• Aseptische Knochennekrose:
  • Glukokortikoide
  • systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis
  • Alkoholabusus
  • Bestrahlung
  • Sichelzellsyndrom
  • Pankreatitis
  • Morbus Gaucher
  • Amyloid-Arthropathie
  • Caissonkrankheit (Dekompressionskrankheit)
  • Fraktur, Dislokation (posttraumatische Knochennekrose)
• Septische Knochennekrose: Infektionen (Osteomyelitis)

Eine Knochennekrose geht meist mit belastungsabhängigen Schmerzen und einer Bewegungseinschränkung einher. Bei gelenknahen Nekrosen kann es zu einem Gelenkerguss kommen.

Je nach Lokalisation unterscheidet man teilweise eigenständige Krankheitsbilder, z.B.:

• Morbus Ahlbäck (Femurkondylen)
• Morbus Perthes (Femurkopf)
• Morbus Osgood-Schlatter (Tuberositas tibiae)

siehe Hauptartikel: Aseptische Knochennekrose

Eine Osteonekrose wird radiologisch diagnostiziert.

Als radiologisches Zeichen der Osteonekrose wird häufig eine erhöhte Dichte bzw. Sklerose des nekrotischen Knochens angesehen. Die Nekrose selbst ist im Röntgenbild jedoch nicht identifizierbar. Die Dichtezunahme ist aufgrund einer umgebenden Osteopenie vorgetäuscht (z.B. bei Osteomyelitis) oder durch Reparaturvorgänge bedingt:

• Revaskularisation, Einsprossung von Granulationsgewebe und Resorption der nekrotischen Trabekel: Osteolyse (vermehrte Strahlentransparenz)
• Frakturierung noch nicht abgebauter Knochenteile. Eine konsekutive Kompression bedingt eine verminderte Strahlentransparenz.
• Ersatz des abgebauten Knochens durch fibröses Bindegewebe. Hier können Verkalkungen auftreten.
• Knochenneubildung (nekrotische Trabekel als Gerüst)

Insgesamt entsteht somit ein fleckförmiges Bild aus Osteolyse und Osteosklerose.

In fortgeschrittenen Fällen mit Gelenkbeteiligung lässt sich oft das sogenannte Crescent-Sign (Halbmond-Zeichen) darstellen, das auf eine subchondrale Fraktur hinweist. Im Verlauf kann es zu einer sekundären Arthrose kommen.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die sensitivste Methode zum Nachweis einer Osteonekrose. Typische Zeichen sind:

• T1-Wichtung:
  • hypointense, periphere, gewundene Linie mit fetthaltigem Zentrum: Grenzbereich zwischen Nekrose und Reparationszone (reactive interface line)
  • ggf. hypointenses Knochenmarködem
  • ggf. hypointenser Gelenkerguss
• T2-Wichtung:
  • Double line sign: Eine hyperintense innere Linie (Granulationsgewebe) parallel zur hypointensen Peripherie (Sklerose). Sie markiert die Grenze zwischen vitalem und nekrotischem Knochen. Die innere Linie kann auch diskontinuierlich sein.
  • Rim sign: Eine hyperintense Linie (Flüssigkeit), begrenzt durch zwei hypointense Linien (sklerotische Grenzen eines osteochondralen Fragments). Sie weist auf eine Instabilität hin.
  • ggf. hyperintenses Knochenmarködem
  • ggf. hyperintenser Gelenkerguss
• T1-Wichtung nach Kontrastmittelgabe:
  • vermindertes Enhancement im Frühstadium
  • fehlendes Enhancement im Nekroseareal und im Knochenmark
  • Enhancement in der T1-hypointensen Reparaturzone

Im Verlauf können degenerative Veränderungen im Sinne einer sekundären Arthrose auftreten.

In der Skelettszintigraphie zeigt sich anfangs ein "kalter" Bereich mit verminderter Aufnahme, der im späteren Verlauf von einem Ring mit hoher Aufnahme (Hyperämie, Synovitis) umgeben ist (Doughnut-Sign).

Die Therapie ist abhängig vom Ausmaß und von der Lage der Nekrose. Eine konservative Therapie kommt bei leichteren Fällen infrage und besteht in der Schonung des betroffenen Knochens. Schwerere Fälle müssen operativ behandelt werden. Hier reicht das Behandlungsspektrum von Pridie-Bohrungen über Knochentransplantationen bis zum Einsetzen einer TEP.

Die Prognose ist ebenfalls abhängig von Lage und Größe des betroffenen Knochenbereichs. Je größer das nekrotisierende Gebiet ist und je näher es am Gelenk liegt, desto schlechter sind die Heilungschancen. Prinzipiell ist bei einer Osteonekrose von einer Spontanheilung bis zu einer völligen Gelenkzerstörung alles möglich.