Awareness (Anästhesiologie)

Eine Awareness tritt bei etwa 1–2 von 1.000 Narkosen auf. Die tatsächliche Rate variiert je nach Definition, Erhebungsmethodik und Patientenkollektiv erheblich. In definierten Hochrisikosituationen, vor allem bei Herzchirurgie, Notfalloperationen mit hämodynamischer Instabilität und Sectio caesarea in Allgemeinanästhesie, ist die Inzidenz deutlich erhöht.^[1]

Ursache einer Awareness ist eine unzureichende Narkosetiefe, bei der das Bewusstsein des Patienten trotz laufender Allgemeinanästhesie teilweise erhalten bleibt. Wird gleichzeitig ein Muskelrelaxans eingesetzt, kann der Patient seine Wachheit nicht durch Bewegung oder Sprache signalisieren und die Awareness wird maskiert. Häufige Auslöser im Einzelnen sind das unbemerkte Abklingen des Hypnotikums, die Fehlfunktion oder das Leerlaufen des Vapors, Unterbrechungen der total intravenösen Anästhesie (TIVA) durch Pumpenfehler oder Diskonnektion des venösen Zugangs, Spritzenverwechslungen sowie die erzwungene intraoperative Dosisreduktion bei hämodynamischer Instabilität ohne begleitendes Narkosetiefenmonitoring (z.B. BIS-Monitoring).^[2]

Patientenbezogene Risikofaktoren:

• Vorausgegangene Awareness (stärkster Einzelprädiktor)
• Chronischer Alkohol- oder Opioidkonsum (erhöhter Anästhetikabedarf durch Toleranz)
• Schwere Herzinsuffizienz oder andere kardiale Erkrankungen mit notwendiger Dosisreduktion der Hypnotika
• Sectio caesarea in Vollnarkose (Dosisreduktion und Verzicht auf Opioide bis zum Abnabeln zum Schutz des Fetus)
• ASA-Klasse IV und höher
• Genetisch bedingte Variabilität im Anästhetikametabolismus

Eingriffsbezogene Risikofaktoren:

• Herzchirurgie, insbesondere unter extrakorporaler Zirkulation
• Notfallchirurgie mit kreislaufinstabilem Patienten
• Vollständige neuromuskuläre Blockade ohne begleitendes EEG-basiertes Tiefenmonitoring

Technisch-anästhesiologische Risikofaktoren:

• TIVA ohne BIS-Monitoring oder anderes EEG-basiertes Verfahren
• Fehlende präoperative Gerätekontrolle (Vaporisator, Infusionspumpen)
• Spritzenverwechslung^[2]

Klinisch unterscheidet man Awareness mit explizitem Recall (bewusste Erinnerung an intraoperative Ereignisse nach der Narkose) von Awareness mit impliziter Erinnerung (unbewusste Gedächtnisspur ohne expliziten Recall, die sich z.B. durch Alpträume oder Verhaltensänderungen äußern kann). Weitere Unterscheidungsmerkmale sind das Vorhandensein von Schmerz (abhängig von der intraoperativen Opioidanalgesie) sowie das Vorliegen einer motorischen Lähmung durch Muskelrelaxantien (die das Signalisieren der Wachheit verhindert).

Während der Awarenessphase ist der Patient bei Bewusstsein und nimmt Gespräche sowie Geräusche im OP wahr. Als vegetative Zeichen, die intraoperativ auf eine Awareness hinweisen können, gelten:

• Tachykardie
• Hypertonie
• Diaphorese (Schwitzen)
• Lakrimation (Tränenfluss)
• Mydriasis
• Würge- oder Schluckbewegungen sowie Grimassieren (bei unvollständiger Muskelrelaxation)

Vegetative Reaktionen können allerdings unter tiefer Opioidanalgesie oder bei Vormedikation mit Betablockern vollständig ausbleiben, obwohl der Patient wach ist. Klinische Zeichen allein sind daher kein zuverlässiger Ausschluss einer Awareness.

Die Schmerzempfindung ist bei ausreichender Opioidgabe ausgeschaltet; bei unzureichender Analgesie kann der Patient erhebliche intraoperative Schmerzen erleiden. Die Unfähigkeit zur Bewegung, zum Sprechen, Husten und Schlucken ist Folge einer neuromuskulären Blockade und kein Symptom der Awareness selbst.

Aufgrund der unspezifischen Symptome wird Diagnose einer Awareness häufig erst retrospektiv gestellt. Als etabliertes Instrument zur strukturierten postoperativen Befragung gilt der modifizierte Brice-Fragebogen, der idealerweise zu mehreren Zeitpunkten eingesetzt wird (z.B. unmittelbar nach der Narkose, nach 24 Stunden sowie nach 30 Tagen). Der Fragebogen erfragt die letzte Erinnerung vor der Narkose, die erste Erinnerung danach sowie das Vorliegen intraoperativer Erlebnisse (Geräusche, Schmerzen, Paralysegefühl, sonstige Eindrücke).

EEG-basierte Verfahren wie der BIS-Index ermöglichen eine kontinuierliche quantitative Messung der Narkosetiefe und können Phasen unzureichender Hypnose frühzeitig detektieren.^[3][4]

Bei Verdacht auf oder bei gesicherter Awareness sind unmittelbar folgende Maßnahmen indiziert:

• sofortige Vertiefung der Narkose durch Bolus eines Hypnotikums (z.B. Propofol) – dies ist die vorrangige Maßnahme
• Erhöhung der Konzentration des Inhalationsanästhetikums oder der TIVA-Rate
• ergänzend kann ein Benzodiazepin gegeben werden (z.B. Midazolam i.v.); es wirkt anterograd amnestisch, verhindert aber eine bereits angelegte Erinnerung nicht zuverlässig
• ggf. Antagonisierung der neuromuskulären Blockade (z.B. mit Sugammadex), sobald die chirurgische Situation es erlaubt

• offenes, empathisches Gespräch durch den betreuenden Anästhesisten unmittelbar nach dem Eingriff (Debriefing)
• strukturierte Aufklärung über das Erlebnis und seine möglichen psychischen Folgen
• psychologische Nachbetreuung
• bei Zeichen einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) frühzeitige psychotherapeutische Behandlung (z.B. Kognitive Verhaltenstherapie oder EMDR)
• Dokumentation des Ereignisses und der ergriffenen Maßnahmen

• Ausreichende Narkosetiefe durch angemessene Dosierung des Hypnotikums
• Monitoring der endtidalen Anästhetikakonzentration bzw. des MAC-Werts bei inhalativer Anästhesie als verlässlicher Surrogatparameter der Narkosetiefe
• EEG-basiertes Narkosetiefenmonitoring bei Hochrisikopatienten und TIVA^[5]
• Neuromuskuläres Monitoring (z.B. TOF-Monitoring) zur Vermeidung eines Muskelrelaxantienüberhangs
• Standardisierte präoperative Gerätekontrolle (Vaporisator, TIVA-Pumpen, Spritzenbeschriftung)^[2]
• Risikoerfassung vor der Narkose und Information des Patienten bei bekanntem Hochrisikoprofil
• Benzodiazepin-Prämedikation bei Risikokonstellationen

Eine Awareness kann erhebliche psychische Folgen haben. Dazu zählen Angststörungen, Alpträume, Flashbacks, Schlafstörungen, Depressionen und eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Das Risiko ist besonders hoch, wenn die Awareness mit Schmerz, Erstickungsgefühl oder erlebter Paralyse einherging. Eine frühe strukturierte Nachbetreuung kann helfen, psychische Folgeschäden zu erkennen und zu behandeln.