Idiopathische entzündliche Myopathie

Idiopathische entzündliche Myopathien sind selten. Die Inzidenz wird auf ca. 0,8/100.000 Einwohner pro Jahr geschätzt, die Prävalenz auf ca. 14/100.000 Einwohner.^[2] Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer. Eine Ausnahme bildet die Einschlusskörpermyositis, die überwiegend Männer betrifft und meist nach dem 45. Lebensjahr beginnt.

Das Malignomrisiko unterscheidet sich erheblich zwischen den Subtypen und hängt von Antikörpern sowie klinischen Faktoren ab. Bei etwa 10 % der Fälle tritt innerhalb von drei Jahren vor oder nach Krankheitsbeginn ein Malignom auf, am häufigsten bei Dermatomyositis (bis zu 20–30 %) sowie bei Nachweis von Anti-TIF-1γ- oder Anti-NXP2-Antikörpern.^[2]

Die Ätiologie der idiopathischen entzündlichen Myopathien ist multifaktoriell.^[3] Genetische Faktoren spielen eine wichtige Rolle, insbesondere bestimmte HLA-Allele wie HLA-DRB1*03:01, das mit dem Antisynthetase-Syndrom assoziiert ist. Umweltfaktoren wie Virusinfektionen, beispielsweise Coxsackie-Viren und Epstein-Barr-Virus, UV-Strahlung, bestimmte Medikamente wie Statine und Checkpoint-Inhibitoren sowie Silikastaub-Exposition können als Trigger fungieren. Bei der immunvermittelten nekrotisierenden Myopathie mit Anti-HMGCR-Antikörpern besteht eine deutliche Assoziation mit einer vorausgegangenen Statintherapie. Die Erkrankung kann jedoch auch bei statinnaiven Patienten auftreten.^[3]

Die Pathophysiologie variiert je nach Subtyp.^[1] Bei der Dermatomyositis stehen eine Aktivierung des Typ-I-Interferon-Systems sowie eine komplementvermittelte Mikroangiopathie mit endothelialer Schädigung und konsekutiver ischämischer Muskelschädigung im Vordergrund. Das Antisynthetase-Syndrom und die Overlap-Myositis zeigen eine T-Zell-vermittelte Zytotoxizität mit CD8+-T-Zell-Infiltraten. Die immunvermittelte nekrotisierende Myopathie ist durch antikörpervermittelte Nekrose von Muskelfasern mit minimaler Entzündung gekennzeichnet. Bei der Einschlusskörpermyositis finden sich neben entzündlichen auch degenerative Prozesse mit Ablagerung fehlgefalteter Proteine wie Beta-Amyloid und Tau-Protein.^[3]

Eine einheitlich akzeptierte Klassifikation der idiopathischen entzündlichen Myopathien besteht nicht.^[2] Nach aktueller Systematik werden fünf Hauptformen unterschieden. Die Polymyositis wird heute nicht mehr als eigenständige Hauptentität geführt, sondern gilt als seltene Ausschlussdiagnose. Die meisten früher als Polymyositis klassifizierten Fälle werden inzwischen einer Overlap-Myositis, einem Antisynthetase-Syndrom oder einer immunvermittelten nekrotisierenden Myopathie zugeordnet.^[1]

Proximale Muskelschwäche mit typischen Hautveränderungen (Gottron-Papeln, Gottron-Zeichen, heliotropes Erythem, Keining-Zeichen, V-Zeichen, Schal-Zeichen, Holster-Zeichen). Typische Autoantikörper sind Anti-Mi-2, Anti-TIF-1γ, Anti-NXP2, Anti-MDA5 und Anti-SAE. Eine interstitielle Lungenerkrankung tritt in ca. 30 % auf, bei Anti-MDA5 über 80 %.

Myositis mit interstitieller Lungenerkrankung (über 80 % der Fälle), symmetrischer Polyarthritis, Raynaud-Syndrom und Mechanikerhänden. Von den bekannten acht Antisynthetase-Antikörpern sind Anti-Jo-1, Anti-PL-7 und Anti-PL-12 mit einem gemeinsamen Anteil von rund 90 % am häufigsten.

Schwere proximale Muskelschwäche mit stark erhöhter Creatinkinase und überwiegend nekrotischen Veränderungen in der Muskelbiopsie. Sie ist mit Anti-SRP- oder Anti-HMGCR-Antikörpern assoziiert und kann seronegativ auftreten. Eine interstitielle Lungenerkrankung ist bei Anti-SRP häufiger (ca. 13–45 %) als bei Anti-HMGCR (< 5 %).

Myositis im Rahmen systemischer Autoimmunerkrankungen wie Sjögren-Syndrom, systemischer Sklerose, Mischkollagenose oder SLE. Typisch sind Anti-PM/Scl, Anti-U1-RNP und Anti-Ku. Interstitielle Lungenerkrankung je nach Antikörper in 35–60 % der Fälle.

Langsam progrediente, häufig asymmetrische Muskelschwäche mit typischer Kombination aus distaler Schwäche der Fingerbeuger an den oberen Extremitäten und proximaler Schwäche des Quadrizeps an den unteren Extremitäten. Die Diagnose stützt sich auf charakteristische klinische und histopathologische Befunde.

Idiopathische entzündliche Myopathien führen typischerweise zu einer meist symmetrischen, proximal betonten Muskelschwäche, die sich subakut bis chronisch über Wochen bis Monate entwickelt und häufig von Muskelschmerzen begleitet wird.^[2] Betroffen sind vor allem Alltagsbewegungen wie Aufstehen, Treppensteigen und Überkopfarbeiten. Eine Ausnahme bildet die Einschlusskörpermyositis, die langsam über Jahre fortschreitet und häufig asymmetrisch mit distaler Betonung verläuft.

Als weitere Symptome können auftreten:

• Allgemeinsymptome: Fieber, Müdigkeit, Gewichtsverlust
• Dysphagie und Dysphonie, Kopfhalteschwäche („dropped head")
• Hautveränderungen, vor allem bei Dermatomyositis: heliotropes Erythem, Gottron-Papeln und Gottron-Zeichen, V- und Schal-Zeichen
• "Mechanikerhände" mit rissigen, hyperkeratotischen Fingerkuppen, vor allem beim Antisynthetase-Syndrom
• Raynaud-Syndrom und symmetrische Polyarthritis
• Kalzinose
• interstitielle Lungenerkrankung (gesamt ca. 40–50 %, bei einzelnen Formen deutlich häufiger): klinisch Belastungsdyspnoe und trockener Reizhusten, in schweren Verläufen rasch progrediente respiratorische Insuffizienz; radiologisch meist NSIP- und/oder organisierende-Pneumonie-Muster, seltener UIP oder diffuser Alveolarschaden

Die Ausprägung der einzelnen Organmanifestationen variiert je nach Subtyp und assoziiertem Autoantikörper.

Die Diagnostik beruht auf Klinik, Laborbefunden, Elektromyografie, Bildgebung und Muskelbiopsie sowie einem risikoadaptierten Malignom-Screening.^[4]

Im Vordergrund stehen die Prüfung der Muskelkraft (proximal und distal), die Erfassung einer Haut- und Gelenkbeteiligung sowie die gezielte Anamnese von Dysphagie und Belastungsdyspnoe.

• Creatinkinase (CK) als wichtigster Marker, häufig erhöht; sie kann bei Dermatomyositis und Einschlusskörpermyositis normal sein.
• Aldolase; sie kann bei Dermatomyositis das einzige erhöhte Enzym sein.
• ANA-Screening
• Myositis-Antikörper-Panel mit Myositis-spezifischen und -assoziierten Autoantikörpern, beispielsweise Anti-Jo-1, Anti-PL-7, Anti-PL-12, Anti-EJ, Anti-OJ, Anti-SRP, Anti-Mi-2α, Anti-Mi-2β, Anti-TIF-1γ, Anti-MDA5, Anti-NXP2, Anti-SAE1 und Anti-cN-1A (Anti-NT5C1A; Synonym Anti-Mup44), zur Subtypisierung
• Serumelektrophorese: unspezifische Veränderungen mit Erhöhung der Alpha- und Gamma-Globuline möglich (geringe diagnostische Spezifität)

Elektromyografisch finden sich myopathische Veränderungen mit gesteigerter Spontanaktivität.

• MRT der Muskulatur zum Nachweis von Muskelödem und zur Auswahl der Biopsiestelle
• bei Lungenbeteiligung: Lungenfunktionsprüfung einschließlich DLCO sowie hochauflösendes CT des Thorax (HRCT)

Die Muskelbiopsie liefert subtypspezifische histopathologische Befunde und ist vor allem bei fehlendem Autoantikörpernachweis von Bedeutung.

Außer bei der Einschlusskörpermyositis besteht bei allen Formen ein erhöhtes Malignomrisiko, vor allem in den ersten drei Jahren nach Diagnose. Daher wird bereits bei Erstdiagnose ein risikoadaptiertes Screening empfohlen: altersentsprechende Basisvorsorge, bei erhöhtem Risiko – unter anderem bei Dermatomyositis, höherem Alter, Dysphagie, Anti-TIF-1γ oder Anti-NXP2 – zusätzlich CT von Thorax, Abdomen und Becken sowie gegebenenfalls PET/CT.^[2]

Die Therapie der idiopathischen entzündlichen Myopathien erfolgt subtypspezifisch und richtet sich nach Schweregrad und Organmanifestationen.^[4] Kortikosteroide bilden die Basistherapie, initial meist Prednisolon 0,5–1 mg/kg KG/Tag. Bei unzureichendem Ansprechen oder zur Steroideinsparung werden Immunsuppressiva eingesetzt. Erstlinientherapie ist Methotrexat mit 15–25 mg/Woche oder Azathioprin mit 2–3 mg/kg KG/Tag. Bei schweren Verläufen kommen Mycophenolat-Mofetil, Tacrolimus, Cyclophosphamid oder Rituximab zum Einsatz. Intravenöse Immunglobuline (IVIG) sind bei therapierefraktärer Dermatomyositis wirksam und hierfür zugelassen.^[3]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Bei der immunvermittelten nekrotisierenden Myopathie richtet sich die Zweitlinientherapie nach dem Antikörperstatus: Bei Anti-HMGCR werden bevorzugt intravenöse Immunglobuline, bei Anti-SRP bevorzugt Rituximab eingesetzt.^[1] Bei interstitieller Lungenerkrankung wird primär mit Kortikosteroiden in Kombination mit Cyclophosphamid, Mycophenolat-Mofetil oder Tacrolimus behandelt. Besteht ein rasch progredienter Verlauf kann eine Plasmapherese erwogen werden.

Die Einschlusskörpermyositis spricht schlecht auf immunsuppressive Therapien an. Supportive Maßnahmen wie Physiotherapie und Ergotherapie stehen im Vordergrund. Bei allen Formen sind begleitende Maßnahmen wie Physiotherapie, Logopädie bei Dysphagie und Sonnenschutz bei Dermatomyositis wichtig.

Die Prognose der idiopathischen entzündlichen Myopathien variiert erheblich je nach Subtyp und Organmanifestationen.^[2] Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt insgesamt bei 75–95 %. Ungünstige prognostische Faktoren sind hohes Alter bei Erkrankungsbeginn, schwere Muskelschwäche, Dysphagie, interstitielle Lungenerkrankung (besonders bei Anti-MDA5), kardiale Beteiligung und assoziierte Malignome. Die Dermatomyositis und das Antisynthetase-Syndrom sprechen meist gut auf die Therapie an, während die immunvermittelte nekrotisierende Myopathie oft einen schwereren Verlauf zeigt. Die Einschlusskörpermyositis verläuft langsam progredient mit schlechtem Therapieansprechen. Bei etwa einem Drittel der Patienten kommt es zu Rezidiven, insbesondere bei zu rascher Dosisreduktion der Immunsuppression.^[3]