Spontane Koronararteriendissektion

Unter einer spontanen Koronararteriendissektion, kurz SCAD, versteht man einen plötzlich auftretenden Riss in der Gefäßwand eines Herzkranzgefäßes. Anders als große Gefäße wie die Aorta abdominalis verfügen kleine Gefäße wie die Koronararterien über einen weniger deutlichen Schichtaufbau und eine zartere Intima. Hier kann es zu Einrissen kommen, die dazu führen, dass sich Blut in der Gefäßwand ausbreitet.

Insgesamt ist die SCAD selten. Im Geschlechterverhältnis sind Frauen häufiger betroffen als Männer und die Patienten sind meist jünger. Der Altersdurchschnitt liegt etwa zwischen 25 und 35 Jahren. Oft falsch diagnostiziert, werden die meisten Koronardissektionen erst bei der Obduktion detektiert. Sie sind die häufigste Ursache des plötzlichen Herztods bei jungen Menschen. Auch der plötzliche Herztod des Sportlers ist oft durch eine spontane Koronardissektion bedingt.

Die Auslöser der spontanen Koronararteriendissektion sind relativ gut erforscht. So ist der erhöhte Gefäßbelastung während der Geburt eine der häufigsten Ursachen einer SCAD. Eine weitere nachgewiesene Ursache ist übermäßiger Drogenkonsum. Insbesondere Drogen wie Kokain sind prädestinierend für Koronardissektionen. Daneben können alle Ursachen, die eine koronare Herzkrankheit (KHK) oder einen akuten Myokardinfarkt bedingen, ursächlich für spontane Dissektionen der Koronarien sein. Hierzu zählen Hypercholesterinämie, Atherosklerose, arterielle Hypertonie sowie strukturelle und entzündliche Gefäßwandveränderungen.

Im Rahmen der Atherosklerose kommt es vor allem durch einreißende oder sich ablösende Plaques, die beim Prozess des Ablösens die Gefäßwand schädigen, zu einem Einriss der Gefäßwand. Durch die Fragilität der koronaren Gefäßwände kann sich dieser Einriss schnell vergrößern.

Mein unterscheidet nach der Ätiologie zwei Formen der SCAD:

• nicht-atherosklerosebedingte, spontane Koronararteriendissektion ("non atherosclerotic spontaneous coronary artery dissection", NA-SCAD)
• atherosklerosebedingte, spontane Koronararteriendissektion ("atherosclerotic spontaneous coronary artery dissection", A-SCAD)

Die Klinik der spontanen Koronararteriendissektion ähnelt der Klinik der akuten Angina pectoris oder des akuten Myokardinfarktes.

Patienten klagen über stechende Brustschmerzen mit Ausstrahlung in Arm, Rücken, Oberbauch und Unterkiefer. Viele Patienten verspüren aber auch starke Oberbauchschmerzen verbunden mit Übelkeit und Erbrechen im Sinne eines akuten Abdomens. Weitere Symptome sind Belastungs- und Ruhedyspnoe. Je ausgeprägter die Koronardissektion und je gravierender die hämodynamischen Störungen, umso lebensbedrohlicher werden die Beschwerden beschrieben. Auch Todesangst kann vorkommen.

Die SCAD kann alle Abschnitte der Koronararterien betreffen. Prädilektionsstellen sind vor allem die Gefäßabgänge wie der Abgang der RIVA, der RCX und der RCA. Aber auch Gefäßgabelungen sind bevorzugte Dissektions- bzw. Schwachstellen.

Der Goldstandard zur Diagnose der SCAD ist das Kardio-MRT, wenngleich die Koronarangiographie zum Ausschluss einer KHK bzw. eines akuten Koronarverschlusses ebenso notwendig ist. Hinzu kommen wie bei jedem Krankheitsbild die Anamnese und die klinische Untersuchung.

Laborchemisch zeigen vor allem die Herzenzyme eine Auslenkung. Diese beruht weniger auf der eigentlichen Koronardissektion als vielmehr auf ihren Folgen. Der Anstieg des sensiblen Troponin T ist ein Hinweis auf eine durch die Koronardissektion verursachte Minderdurchblutung des Myokards. CRP und Leukozytose sind als unspezifische Marker für eine Gewebeschädigung.

Echokardiographisch können Infarktareale, Dys- und Akinesien, ein Perikarderguss oder Klappenschäden differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden.

Im EKG kommt es oft zu ST-Hebungen, das EKG kann aber auch unauffällig sein oder nur unspezfische Veränderungen zeigen.^[1]

Differentialdiagnostisch muss an folgende Erkrankungen gedacht werden:

• akuter Myokardinfarkt
• Lungenembolie
• Rippenfraktur
• Myokarditis
• Herzklappenabriss
• Angina pectoris
• Koronare Herzkrankheit
• Akutes Koronarsyndrom
• akute oder chronische Herzinsuffizienz
• Wirbelkörperfraktur
• Ulcus ventriculi
• akute Pankreatitis

Für die Therapie der spontanen Koronardissektionen gibt es noch keine allgemein gültige Richtlinien. Die initiale Therapie ähnelt der des akuten Myokardinfarkts und besteht aus der Gabe von ASS sowie einem Bolus Heparin.^[2]

Je nach Schweregrad der Dissektion kann eine Operation mit Bypass-Versorgung notwendig werden. Weiterhin ist die Versorgung mit einem Stent möglich. An Gefäßabgängen oder bei langstreckigen Dissektionen ist dieses Verfahren jedoch nur eingeschränkt durchführbar.

Eine langfristige Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten kann abhängig vom individuellen Risiko des Patienten erwogen werden.^[2]

Risiken der spontanen Koronardissektion sind vor allem die resultierende hämodynamischen Instabilität, die Möglichkeit eines Begleitmyokardinfarktes und der plötzlichen Herztod.

Wenn die Erkrankung rechtzeitig entdeckt wird, sind die Überlebenschancen bei adäquater Intervention groß. Oft wird eine Koronardissektion aber falsch eingeordnet oder nicht entdeckt. Dann sinken die Überlebenschancen entsprechend.