Nebennierenvenenblutentnahme

Beim primären Hyperaldosteronismus (PA) liegt eine autonome, reninunabhängige Aldosteronsekretion der Nebennierenrinde vor. Die zugrunde liegende Pathologie kann unilateral (z.B. Aldosteron-produzierendes Adenom) oder bilateral (idiopathische bilaterale Hyperplasie) sein. Diese Unterscheidung ist therapeutisch wichtig, da nur bei unilateral dominanter Hormonsekretion eine potenziell kurative Adrenalektomie indiziert ist.

Die Bildgebung mittels CT oder MRT erlaubt zwar die Darstellung von Nebennierenraumforderungen, korreliert jedoch nur unzureichend mit der funktionellen Hormonsekretion. Kleine hormonaktive Adenome können der Bildgebung entgehen, während hormoninaktive Inzidentalome häufig sind.

Die mit Abstand häufigste Indikation ist die funktionelle Subtypisierung des primären Hyperaldosteronismus zur Therapieentscheidung zwischen unilateraler Adrenalektomie und medikamentöser Behandlung.

Darüber hinaus kann die Nebennierenvenenblutentnahme zur Lokalisation kleiner hormonproduzierender Nebennierentumoren eingesetzt werden, wenn bildgebende Befunde und endokrinologische Diagnostik nicht kongruent sind. Weitere Anwendungen beschränken sich auf ausgewählte Spezialfälle hormoneller Nebennierenerkrankungen.

Vorbereitung

Die Untersuchung erfolgt in der Regel morgens und nüchtern, um zirkadiane und stressbedingte hormonelle Schwankungen zu minimieren. Präinterventionell werden die für angiographische Eingriffe üblichen Laborparameter bestimmt, insbesondere INR/Quick, aPTT, Thrombozyten und Nierenfunktionsparameter. Bei PA ist eine Normokaliämie anzustreben, da Hypokaliämie die Aldosteronsekretion und Interpretation beeinflussen kann.

Traditionell werden Mineralokortikoidrezeptorantagonisten vor der Untersuchung pausiert, um die Renin-Aldosteron-Achse nicht zu beeinflussen. Neuere Daten deuten jedoch darauf hin, dass eine Fortführung dieser Medikation in ausgewählten Fällen die diagnostische Aussagekraft nicht zwingend kompromittiert. Das Vorgehen bleibt zentrenabhängig.

In der Regel liegt vor der Untersuchung eine Schnittbildgebung der Nebennieren vor. Diese kann zur Orientierung hinsichtlich der rechten Nebennierenvene genutzt werden.

Materialien

• Lokalanästhetikum
• Seldinger-Kanüle
• 0,035″-Führungsdraht
• kurze 4F- bis 5F-Einführschleuse
• geeignete Diagnostikkatheter:
  • Linke Nebennierenvene: Vertebralis-Katheter oder SIM-2-Katheter
  • Rechte Nebennierenvene: Mikaelsson-Katheter, SIM-1-Katheter, RDC-Katheter, Cobra-Katheter. Häufig wird nahe der Katheterspitze ein kleines Seitenloch angebracht, um die Blutabnahme in selektiver Lage zu erleichtern und das Risiko einer Okklusion des Gefäßlumens zu reduzieren.
  • In einigen Zentren werden auch Mikrokatheter zur selektiven Sondierung der Nebennierenvenen eingesetzt.
• mehrere 10-ml-Einmalspritzen für die Probenentnahme

Technik

Der Eingriff erfolgt über eine venöse transfemorale Punktion in Seldinger-Technik mit Einlage einer kurzen Schleuse. Die linke Nebennierenvene mündet meist in die linke Nierenvene, häufig über einen phreniko-adrenalen Stamm. Sie wird typischerweise sondiert, indem der Katheter zunächst tief in die linke Nierenvene eingebracht und anschließend langsam zurückgezogen wird, bis die Katheterspitze in die Einmündungsstelle der Nebennierenvene einspringt. Die rechte Nebennierenvene stellt den technisch anspruchsvollsten Teil der Untersuchung dar. Sie ist kurz, mündet meist direkt in die Vena cava inferior und zeigt eine erhebliche anatomische Variabilität. Die Sondierung erfordert ein systematisches Absuchen des entsprechenden Abschnitts der Vena cava inferior mit geeigneten Katheterformen.

In vielen Zentren wird bewusst auf den Einsatz von Kontrastmittel verzichtet. In diesen kontrastmittelfreien Protokollen wird die korrekte Katheterlage primär über anatomische Orientierung, Kathetergefühl und die spätere biochemische Auswertung abgesichert. Ein selektives Überspritzen der Nebennierenvene sollte unterlassen werden, da dies hämodynamische Reaktionen begünstigen kann.

Blut wird aus beiden Nebennierenvenen sowie aus definierten Referenzpositionen (periphere Vene oder infrarenale Vena cava inferior) entnommen. Die Entnahme erfolgt vorsichtig und ohne hohen Unterdruck, um Hämolyse oder Verdünnungseffekte zu vermeiden.

Periprozedurales Management

Während des Eingriffs erfolgt eine kontinuierliche Überwachung mittels EKG und Pulsoxymetrie sowie eine regelmäßige Blutdruckkontrolle. Der Eingriff wird unter sterilen Bedingungen durchgeführt.

Wesentlich ist die konsequente Präanalytik: eindeutige Röhrchenkennzeichnung, lückenlose Zuordnung der Entnahmestellen und definierter Transport-/Verarbeitungsweg. In der Praxis ist eine begleitende Person für Röhrchenlogistik und Dokumentation ein relevanter Qualitätsfaktor, weil Probenverwechslungen oder Präanalytikfehler eine der häufigsten Ursachen nicht verwertbarer Ergebnisse sind (auch bei technisch gelungener Katheterisierung).

ACTH-Stimulation

Die Gabe von ACTH während der Nebennierenvenenblutentnahme wird eingesetzt, um die Kortisolgradienten zu erhöhen und damit die Selektivitätsrate zu verbessern. Gleichzeitig kann ACTH jedoch die diagnostische Sensitivität für eine unilaterale Aldosteronsekretion reduzieren, da es die Aldosteronsekretion beider Nebennieren angleicht. Der Einsatz von ACTH ist daher eine Protokollentscheidung mit direkten Auswirkungen auf Grenzwerte und Befundinterpretation und wird zentrenabhängig gehandhabt.

Standardmäßig werden Aldosteron und Kortisol bestimmt. Kortisol dient als interner Referenzparameter zur Beurteilung der Selektivität der Katheterisierung. Der Selektivitätsindex ergibt sich aus dem Verhältnis der Kortisolkonzentration in der Nebennierenvene zur peripheren Referenzprobe.

Zur Beurteilung der Lateralisierung wird der Aldosteron-Kortisol-Quotient der rechten und linken Seite miteinander verglichen. Ein deutlich erhöhter Quotient auf einer Seite spricht für eine unilateral dominante Aldosteronsekretion. Ergänzend kann die kontralaterale Suppression beurteilt werden. Grenzwerte sind protokollabhängig und müssen im Befund transparent angegeben werden.

Die Nebennierenvenenblutentnahme ist bei erfahrener Durchführung ein sicheres Verfahren mit niedriger Komplikationsrate. Mögliche Komplikationen umfassen Blutungen oder Hämatome an der Punktionsstelle, selten Thrombosen oder Verletzungen der Nebennierenvene sowie hämodynamische Entgleisungen in Form hypertensiver Krisen. Daher sollte während der Intervention ein Antihypertensivum zur Akuttherapie bereitgehalten werden. Bewährt hat sich die titrierte Gabe von Urapidil.

Absolute Kontraindikationen sind nicht korrigierbare Gerinnungsstörungen und eine fehlende therapeutische Konsequenz des Untersuchungsergebnisses. Relative Kontraindikationen umfassen eine eingeschränkte Nierenfunktion, relevante Kreislaufinstabilität sowie schwere Kontrastmittelallergien, sofern ein kontrastgestütztes Protokoll geplant ist.

Die Bedeutung der Nebennierenvenenblutentnahme ergibt sich aus zahlreichen Beobachtungsstudien und systematischen Übersichten, die eine hohe Fehlklassifikationsrate bei CT-basierter Therapiezuordnung zeigen. Gleichzeitig existiert mit der SPARTACUS-Studie eine randomisierte Untersuchung, die keinen signifikanten Unterschied im klinischen Outcome zwischen CT-basierter und AVS-basierter Therapieentscheidung nach einem Jahr fand.^[1] Diese Ergebnisse wurden methodisch und inhaltlich kontrovers diskutiert.

In aktuellen Leitlinien und Übersichtsarbeiten wird die NNVBE weiterhin als Referenzstandard empfohlen, jedoch mit Betonung der Patientenselektion, der lokalen Expertise und der tatsächlichen therapeutischen Konsequenz.

Als Alternativen zur Nebennierenvenenblutentnahme wurden verschiedene bildgebende, klinisch-biochemische und nuklearmedizinische Verfahren untersucht. Keines dieser Verfahren erlaubt jedoch eine direkte, seitengetrennte Quantifizierung der Hormonsekretion aus beiden Nebennieren und ist der NNVBE funktionell gleichwertig.

• Alleinige Schnittbildgebung: korreliert nur unzureichend mit der funktionellen Aldosteronsekretion, daher mit relevanter Fehlklassifikationsrate behaftet.
• Klinisch-biochemische Prädiktionsmodelle, die Parameter wie Alter, Ausmaß der Hypokaliämie, Höhe des Aldosteron-Renin-Quotienten oder eindeutige einseitige Bildgebungsbefunde kombinieren, können in ausgewählten Subgruppen eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine unilateral dominante Aldosteronsekretion anzeigen. Sie eignen sich zur Risikostratifizierung, ersetzen die AVS jedoch nicht zuverlässig.
• Metomidat-PET/CT: ermöglicht eine funktionelle Darstellung hormonproduzierenden Nebennierengewebes. Trotz vielversprechender Ergebnisse ist die Methode aufgrund eingeschränkter Verfügbarkeit, fehlender Standardisierung und begrenzter Outcome-Daten bislang kein etablierter Ersatz für die NNVBE.^[2][3]

• Rossi GP et al. Subtyping of Primary Aldosteronism by Adrenal Venous Sampling. Endocr Rev. 2025
• Monticone S et al. Adrenal vein sampling in primary aldosteronism: towards a standardised protocol. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015