Mivacuriumchlorid

Mivacuriumchlorid ist ein Benzylisochinolin-Derivat und liegt als Gemisch von drei Stereoisomeren vor (trans-trans, cis-trans und cis-cis), wobei das trans-trans- und das cis-trans-Isomer zusammen 92–96 % der Substanz ausmachen.

Als kompetitiver Antagonist blockiert Mivacuriumchlorid nikotinerge Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte, wodurch der Natriumioneneinstrom und die nachfolgende Depolarisation der Muskelzelle verhindert werden. Die Relaxation betrifft neben der Skelettmuskulatur auch die Atemmuskulatur, weshalb während der Anwendung eine maschinelle Beatmung zwingend erforderlich ist. Muskelrelaxanzien besitzen keine narkotische Wirkung – das Bewusstsein bleibt erhalten.

Als Benzylisochinolin-Derivat kann Mivacuriumchlorid eine Histaminfreisetzung auslösen, die klinisch als Flush, Urtikaria, Bronchospasmus oder Hypotension imponieren kann. Der Wirkungseintritt liegt bei einer Intubationsdosis bei ca. 2 Minuten, die klinische Wirkdauer beträgt ca. 15 Minuten.

Antagonisierung

Bei Bedarf ist eine Antagonisierung mit Neostigmin oder Edrophonium möglich. Beide Substanzen sind Cholinesterasehemmer, die durch Hemmung des Abbaus von Acetylcholin dessen Konzentration im synaptischen Spalt erhöhen und das Muskelrelaxans kompetitiv vom Rezeptor verdrängen. Da Neostigmin und Edrophonium jedoch auch die Plasmacholinesterase hemmen – das Enzym, das Mivacurium metabolisiert –, kann eine zu frühe Gabe vor ausreichender Spontanerholung die neuromuskuläre Blockade paradoxerweise verlängern statt aufzuheben. Eine Antagonisierung ist daher erst bei erkennbarer Erholung der neuromuskulären Funktion (Train-of-Four-Ratio > 25 %) indiziert.

Mivacuriumchlorid wird durch die Plasmacholinesterase hydrolytisch abgebaut. Die pharmakokinetisch aktiven Isomere (trans-trans, cis-trans) weisen eine Plasmahalbwertszeit von ca. 2 Minuten auf; das weniger potente cis-cis-Isomer wird langsamer eliminiert (t½ ca. 50 Minuten). Das Verteilungsvolumen beträgt ca. 0,2 l/kg, die Plasmaproteinbindung liegt bei etwa 70 %. Die inaktiven Metaboliten werden renal ausgeschieden.

Die Elimination erfolgt überwiegend unabhängig von Leber- und Nierenfunktion, da die Hydrolyse durch die Plasmacholinesterase den dominanten Abbauweg darstellt. Bei eingeschränkter Leberfunktion ist jedoch die hepatische Produktion der Plasmacholinesterase reduziert, was die Wirkdauer direkt verlängern kann. Bei Niereninsuffizienz ist die klinische Relevanz geringer; eine verlängerte Blockade ist hier vor allem durch veränderte Pharmakokinetik der Metaboliten sowie eine ggf. begleitend verminderte Cholinesterase-Aktivität möglich.^[1]

Bei Patienten mit Pseudocholinesterase-Mangel – genetisch bedingt oder erworben – ist die Wirkdauer erheblich verlängert. In ausgeprägten Fällen kann eine prolongierte neuromuskuläre Blockade über Stunden auftreten.^[2]

• Muskelrelaxation zur Ermöglichung der endotrachealen Intubation
• Muskelrelaxation bei chirurgischen Eingriffen und zur Erleichterung der maschinellen Beatmung

Mivacuriumchlorid ist als intravenöse Injektionslösung (2 mg/ml) erhältlich.

Zur endotrachealen Intubation beträgt die empfohlene Dosis 0,1–0,2 mg/kg i.v. Zur Aufrechterhaltung der Relaxation können Repetitionsdosen von 0,1 mg/kg i.v. oder eine kontinuierliche Infusion verabreicht werden.^[3]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

• Flush (Hautrötung; häufigste Nebenwirkung, durch Histaminfreisetzung)
• Hypotension
• Herzrhythmusstörungen, Tachykardie
• allergische Reaktionen (selten)
• verlängerte neuromuskuläre Blockade bei Pseudocholinesterase-Mangel

Folgende Substanzen können die neuromuskuläre Blockade durch Mivacuriumchlorid verstärken oder verlängern:

• Inhalationsanästhetika (z.B. Sevofluran, Isofluran): potenzieren die Blockade dosisabhängig
• Aminoglykoside: additiver blockadepotenzierender Effekt
• Magnesiumsulfat: verstärkt die neuromuskuläre Blockade; besondere Vorsicht bei Anwendung in der Geburtshilfe
• Lithium: kann die Wirkdauer verlängern
• Cholinesterasehemmer (z.B. Neostigmin, Edrophonium): können bei zu früher Gabe die Blockade paradox verlängern (siehe Wirkmechanismus)^[4]

• Überempfindlichkeit gegen Mivacuriumchlorid oder andere Benzylisochinoline
• Kinder unter 2 Monaten
• Pseudocholinesterase-Mangel