Kolorektale Lebermetastase

Das kolorektale Karzinom (KRK) ist der dritthäufigste maligne Tumor und die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache weltweit. Die Leber ist der häufigste Manifestationsort von Metastasen bei KRK. Zwischen 25 und 50 % der Patienten mit KRK entwickeln im Laufe der Erkrankung Lebermetastasen. In 15 bis 25 % der Fälle bestehen diese bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose. CRLM sind die häufigste Todesursache bei KRK.

Zum Diagnosezeitpunkt sind nur etwa 10 bis 20 % der CRLM resektabel. Bei diesem Kollektiv wird das 5-Jahres-Überleben nach Resektion mit etwa 30 % angegeben.

Die genauen Entstehungsmechanismen von kolorektalen Lebermetastasen sind bisher (2024) nicht abschließend geklärt. Eine wichtige Rolle bei der Entstehung spielt die sogenannte prämetastatische Nische ("pre-metastatic niche"). Sie schafft eine günstige Umgebung für die Ansiedelung von Metastasen. Beteiligt sind verschiedene Zelltypen (dendritische Zellen, hämatopoetische Stammzellen, Hepatozyten, Kupffer-Zellen, hepatische Sternzellen) sowie Chemokine, Zytokine und Exosomen.

Nach Ablösen der Tumorzellen vom Primärtumor folgt die Invasion der Leber auf dem Blutweg, gefolgt von der mikrovaskulären Phase. Die Krebszellen infiltrieren dabei die Lebersinusoide. Um die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung zu sichern, findet eine Neoangiogenese statt. Anschließend kommt es zur raschen Proliferation und es entsteht eine Tumormasse.

Da Lebermetastasen meist lange keine Beschwerden verursachen, handelt es sich häufig um einen Zufallsbefund, oder die Metastasen werden im Rahmen des Stagings entdeckt.

CRLM können häufig mittels Ultraschall (mit oder ohne Kontrastmittel) dargestellt werden. Andere Verfahren, die zur Darstellung von CRLM eingesetzt werden, sind die Computertomographie, die Magnetresonanztomographie oder das PET-CT.

Zur Therapie von CRLM stehen verschiedene Ansätze zur Verfügung.

Operative Therapie

Bei R0-resektablen Metastasen ist eine kurative Behandlung möglich. Aktuell werden drei verschiedene Herangehensweisen diskutiert:

• "colorectal-first"-Strategie: Zuerst wird der Primärtumor therapiert, um die Ursache für die Metastasen zu beseitigen und Tumorkomplikationen im Darm zu verhindern. Anschließend werden bei einem zweiten Eingriff die Lebermetastasen entfernt. Dieses Konzept ist aktuell (2024) der klassische Therapieweg.
• "liver-first"-Strategie: Da Lebermetastasen prognoseentscheidend sind, kann es Sinn machen, zuerst die Lebermetastasen zuerst und in einem zweiten Eingriff den Primärtumor zu entfernen.
• Simultanes Vorgehen: Sowohl Primärtumor als auch die Metastasen werden in einem Eingriff entfernt. Die Operation ist länger, erfordert aber nur eine einmalige Narkose. Dieses Verfahren eignet sich besonders für Patienten mit einem guten Allgemeinzustand und geringem Leberbefall.

Aufgrund der heterogenen Patientenkollektive lassen sich bislang keine standardisierten Handlungsempfehlungen für die chirurgische Therapie ableiten. Für jeden Patienten muss ein individuelles Konzept gefunden werden.

Weitere therapeutische Ansätze sind die Pfortaderembolisation oder das ALPPS-Verfahren.

Lokalablative Therapie

Bei disseminierten oder nicht resektablen Lebermetastasen können lokalablative Verfahren angewendet werden. Dazu gehören:

• Radiofrequenzablation
• Radioembolisation
• Laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (LITT)

Systemische Therapie

Nach individueller Risikoabschätzung kann bei primär nicht resektablen Metastasen auch eine medikamentöse Behandlung erfolgen. Im Falle einer neoadjuvanten Therapie des Primärtumors kann es nötig sein, Lebermetastasen zuvor chirurgisch zu entfernen, da unter der neoadjuvanten Therapie ein Leberversagen möglich ist. In diesem Fall wäre eine spätere Resektion unmöglich.

Teilweise kann eine neoadjuvante Therapie zu einem Down-Staging führen, wodurch eine Resektabilität erst möglich wird.

Für eine Chemotherapie kommen z.B. Schemata wie FOLFOX, FOLFIRI oder CAPOX in Frage.

Vor Therapieeinleitung sollte in jedem Fall eine molekulare Tumordiagnostik mit Analyse des Tumorgenoms erfolgen. Diese beinhaltet z.B. den Mutationsstatus für RAS und BRAF, den Mikrosattelitenstatus und den HER2/neu-Status.

siehe auch: kolorektales Karzinom, Lebermetastasen

• Guo et al., Neoadjuvant chemotherapy for colorectal liver metastases: A contemporary review of the literature World J Gastrointest Oncol. 2021 Sep 15; 13(9):1043-1061
• Zhou et al., Colorectal liver metastasis: molecular mechanism and interventional therapy. Signal Transduct Target Ther. 2022 Mar 4; 7(1):70
• Frühling et al., A comparison of the simultaneous, liver-first, and colorectal-first strategies for surgical treatment of synchronous colorectal liver metastases at two major liver-surgery institutions in Sweden. HPB (Oxford). 2023 Jan; 25(1):26-36
• Magouliotis et al., A meta-analysis of liver-first versus classical strategy for synchronous colorectal liver metastases. Int J Colorectal Dis. 2020 Mar; 35(3):537-546
• Martin et al., Colorectal liver metastases: Current management and future perspectives. World J Clin Oncol. 2020 Oct 24; 11(10):761-808
• S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, AWMF-Registernummer: 021/007OL