Insertio velamentosa

Die Insertion der Nabelschnur findet sich in 70 % der Schwangerschaften in der Mitte der Plazenta (Insertio centralis). Seltener setzt die Nabelschnur seitlich an der Plazenta an (Insertio paracentralis, Insertio marginalis), oder inseriert direkt in die Eihäute (Insertio velamentosa). Die Häufigkeit der Insertio velamentosa beträgt circa 1 % bei allen Einlingsschwangerschaften, bei Mehrlingsschwangerschaften ist die Inzidenz höher. Die Insertio velamentosa ist in 25 % der Fälle mit nicht-chromosomalen fetalen Fehlbildungen kombiniert.

Da die Gefäße frei in den Eihäuten zur Plazenta verlaufen, kann es bereits frühzeitig in der Schwangerschaft zur Kompression einzelner Nabelschnurgefäße kommen. In der Embryonalperiode führt die auf diese Art entstandene fetale Hypoxie zu fetalen Fehlbildungen. Zirkulationsstörungen zu einem späteren Zeitpunkt bedingen oftmals eine Mangelentwicklung.

Während des Blasensprungs oder bei einer Amniozentese kann ein größeres Gefäß verletzt werden. Die Blutung führt zur fetalen Hypoxie, oder – bei sehr starkem Blutverlust – zum Tod des Kindes. Die Verletzung eines Nabelschnurgefäßes bei Insertio velamentosa ist die häufigste Ursache für eine fetale Blutung. Besonders eine Blutung, die gleichzeitig mit dem Blasensprung auftritt, lenkt den Verdacht auf eine Insertio velamentosa.

Verlaufen die umbilikalen Gefäße entlang des inneren Muttermundes, bezeichnet man sie als Vasa praevia.

• vaginale Blutung
• fetale Fehlbildungen
• fetale Entwicklungsstörungen
• fetale Hypoxie

Die Insertio velamentosa kann je nach Expertise des Untersuchenden schon ab der 11. Schwangerschaftswoche (SSW) oder im Organscreening (zwischen der 19. und 22. SSW) im Ultraschall festgestellt werden. Die Sicherung der Diagnose erfolgt per Farbduplexsonographie.

Bei jeder uterinen Blutung muss durch Bestimmung des fetalen Hämoglobins (HbF) überprüft werden, ob es sich um eine fetale Blutung handelt. Unabhängig davon wird der Zustand des Fetus sofort per Kardiotokographie (CTG), Sonographie und Doppler-Sonographie beurteilt. In der Kardiotokographie finden sich bei einer Hypoxie ausgeprägte, variable Dezelerationen.

Das Vorgehen ist davon abhängig, ob eine Vasa praevia vorliegt und ob Komplikationen auftreten. Im Falle einer Vasa praevia wird meist elektive Sectio caesarea in der 36.–37. SSW geplant. Bei komplikationsfreiem Verlauf ist der nach Aufklärung der Schwangeren über die möglichen Risiken auch eine vaginale Entbindung möglich. Aufgrund der potenziellen Komplikationen wird diese in einem Perinatalzentrum empfohlen.

Beim Nachweis einer fetalen Blutung erbracht, leitet man unverzüglich die Entbindung ein. Je nach Grad der fetalen Gefährdung wird eine Sectio caesarea oder eine vaginale Geburt durchgeführt. In fetal sehr bedrohlichen Fällen kann die Zeit für eine Sectio nicht ausreichen. Dann ist die Indikation für eine Perfusion Toulousaine zu stellen: mittels Vakuumextraktion wird das Kind – auch bei noch nicht vollständig geöffnetem Muttermund – vom Beckeneingang aus durch das gesamte mütterliche Becken gezogen. Unmittelbar davor wird eine frühzeitige intrauterine Reanimation als Notfalltokolyse mit Fenoterol i.v. als Bolus (Partusisten^®) durchgeführt. Nach der erfolgten Geburt muss das Kind unter intensivmedizinischen Bedingungen versorgt werden.

Die kindliche Prognose bei Insertio velamentosa und anschließender Blutung ist in der Regel sehr ungünstig.

• Bernhard, Gynäkologie und Geburtshilfe compact, 5., unveränderte Auflage, Thieme, 2013