EKG-Infarktzeichen

Bei Infarktverdacht sollte das EKG innerhalb der ersten 24 Stunden zweimalig bestimmt und ausgewertet werden. Ist das EKG zweimalig frei von Infarktzeichen und bleibt die Enzymdiagnostik negativ, ist ein Herzinfarkt ausgeschlossen.

Bei einer transmuralen Infarktausdehnung entsteht ein sogenannter STEMI (ST-Elevation-Myocardial Infarction). Er ist definiert durch direkte Infarktzeichen im EKG:

• Signifikante ST-Hebung in mindestens 2 benachbarten Ableitungen ≥ 0,1 mV (gemessen am J-Punkt). Für die Ableitungen V₂ und V₃ gelten dabei andere Grenzwerte:
  • ≥ 0,15 mV (Frauen)
  • ≥ 0,25 mV (Männer < 40 Jahren)
  • ≥ 0,20 mV (Männer ab 40 Jahre)
• Links- oder Rechtsschenkelblock: Sie können eine ST-Hebung maskieren und sind somit bei klinischem Verdacht auf einen Myokardinfarkt bis zum Beweis des Gegenteils als STEMI zu werten. Die Sgarbossa-Kriterien ermöglichen eine STEMI-Diagnose trotz Linksschenkelblock. Die EKG-Veränderungen erlauben weiterhin eine Aussage zum Alter des Infarkts und zu dessen Lokalisation:

Ein frischer Infarkt kann sich mit zwei EKG-Veränderungen äußern:

• Überhöhtes T: Als frühestes Zeichen kann eine überhöhte T-Welle auftreten. Dieses Zeichen wird im internistischen Sprachgebrauch auch als "Erstickungs-T" bezeichnet.
• ST-Hebung: Die ST-Hebung als klassisches Frühzeichen eines Infarkts stellt sich als unmittelbar von der R-Zacke abgehende ST-Strecke dar. Sie verschmilzt dabei häufig mit der anschließenden T-Welle.

Im sogenannten Zwischenstadium eines Herzinfarkts können folgende Veränderungen auftreten:

• R-Verlust: Die R-Zacke wird kleiner, gelegentlich kommt es zur Ausbildung eines QS, wobei die R-Zacke im Grunde vollständig fehlt.
• Pathologisches Q: Das pathologische Q ist definiert als Q-Zacke, welche 1/4 der R-Zacke misst und breiter als 0,04 s ist (2 kleine Kästchen bei 50 mm/s).
• T-Inversion (auch: Koronares T): Es kommt zu einer terminal negativen T-Welle, d.h. einer negativen T-Welle, bei der die Winkelhalbierende der T-Welle nach rechts oder vertikal weist.

Im Folgestadium eines Herzinfarkts kann sich das terminal negative T normalisieren oder persistent bleiben. Ein R-Verlust bildet sich meistens nicht vollständig zurück. Das pathologische Q bleibt fast immer bestehen.

Bei einem NSTEMI treten keine ST-Hebungen und kein pathologisches Q auf. In der Diagnostik sind die Klinik und die Enzymdiagnostik führend. Hinweisende (aber keine direkten) Infarktzeichen sind:

• signifikante horizontale oder deszendierende ST-Senkungen in mindestens zwei benachbarten Ableitungen ≥ 0,5 mm (gemessen am J-Punkt)
• T-Inversion (terminale T-Negativierung) in mindestens zwei benachbarten Ableitungen

Bei einem Linksschenkelblock können folgende Zeichen auf einen vorausgegangenen Myokardinfarkt hinweisen:

• Chapman-Zeichen: Einkerbung im aufsteigenden Schenkel der R-Zacke in den Ableitungen I, aVL, V5 oder V6.
• Cabrera-Zeichen: Einkerbung im aufsteigenden Schenkel der S-Zacke in den Ableitungen V3 bis V5.

Beide Zeichen haben einen begrenzten diagnostischen Wert und erlauben weder den sicheren Nachweis noch den Ausschluss eines akuten Myokardinfarkts. Zur Beurteilung eines möglichen akuten Koronarverschlusses bei Linksschenkelblock können die modifizierten Sgarbossa-Kriterien herangezogen werden.

Die Infarktlokalisation und damit Hinweise auf die betroffene Koronararterie ist durch die Zuordnung der Infarktzeichen zu den einzelnen EKG-Ableitungen möglich. Die Lokalisationsbestimmung ist nicht vollständig zuverlässig, kann aber bereits erste Hinweise bieten. Neben den direkten Infarktzeichen eines STEMIs sind indirekte Infarktzeichen hilfreich. Dabei handelt es sich um reziproke ST-Veränderungen (z.B. ST-Senkungen in den anatomisch gegenüberliegenden Ableitungen).

Meistens ist die Muskulatur des linken Ventrikels von einem Herzinfarkt betroffen. Bei einem ausgeglichenen Versorgungstyp gelten als Faustregeln zur Infarktlokalisation im EKG:

• Ein Vorderwandinfarkt entsteht durch Verschluss des Ramus interventricularis anterior (RIVA) der Arteria coronaria sinistra (LCA) und zeigt sich je nach Ausbreitung in den Ableitungen I, aVL und V₁-V₆.
• Hinterwandinfarkte entstehen durch einen Verschluss des Ramus circumflexus (RCX) der LCA oder der Arteria coronaria dextra (RCA) und manifestieren sich in den Ableitungen II, III und aVF.

Weiterhin müssen folgende Aspekte beachtet werden:

• ST-Senkungen in den Ableitungen V₁-V₄ weisen auf einen posterioren Hinterwandinfarkt hin, sodass die zusätzlichen linkskardialen Ableitungen V₇-V₉ angelegt werden sollten. Werden hier ST-Hebungen aufgezeichnet, ist von einer Beteiligung der linksventrikulären Hinterwand auszugehen.
• Bei einem inferioren Hinterwandinfarkt sollten zusätzliche rechtskardiale Ableitungen V_3r-V_6r aufgezeichnet werden. Liegen hier sowie in V₁ ST-Hebungen vor, ist eine zusätzliche Beteiligung des rechten Ventrikels anzunehmen.