Erector-Spinae-Plane-Block

Der ESP-Block wurde 2016 erstmals beschrieben, zunächst zur Behandlung thorakaler neuropathischer Schmerzen. Das Lokalanästhetikum verteilt sich entlang der Faszienebene über mehrere Segmente nach kranial und kaudal. Als Wirkort werden v.a. die dorsalen Äste der Spinalnerven angenommen. Bei Ausbreitung nach ventral können auch die ventralen Äste erfasst werden. Die ventrale Ausbreitung ist jedoch variabel und nicht bei jeder Blockade zu erwarten. Der genaue Wirkmechanismus ist noch nicht abschließend geklärt. Der ESP-Block gilt als technisch einfach und komplikationsarm.

Der Musculus erector spinae verläuft beidseits der Wirbelsäule und setzt sich u.a. aus dem Musculus iliocostalis, dem Musculus longissimus und dem Musculus spinalis zusammen. Ventral der Querfortsätze liegt der Paravertebralraum mit den Spinalnerven. Die dorsalen Äste der Spinalnerven und ihre Aufzweigungen verlaufen in enger Beziehung zur autochthonen Rückenmuskulatur.

Indikationen umfassen:

• Thoraxchirurgie, z.B. Thorakotomie oder videoassistierte Thorakoskopie (VATS)
• Brustchirurgie
• Analgesie bei Rippenfrakturen, v.a. bei dorsalen Frakturen
• Wirbelsäulenchirurgie
• Eingriffe an der Bauchwand (Punktion auf Höhe der unteren Brustwirbelsäule)
• chronische thorakale Schmerzen

Die S3-Leitlinie "Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen" beschreibt den ESP-Block als mögliche Komponente der perioperativen Analgesie, die nach abdominalen Operationen vorübergehend Schmerzen und Opioidbedarf reduzieren kann.^[1]

Bei offener Thorakotomie wird der ESP-Block als regionalanalgetisches Verfahren der zweiten Wahl empfohlen, wenn eine thorakale Epiduralanalgesie oder Paravertebralblockade nicht möglich ist.^[2] Nach videoassistierter Thorakoskopie gilt der ESP-Block dagegen neben dem Paravertebralblock als Verfahren der ersten Wahl.^[3]

Der Patient befindet sich in sitzender Position, Seiten- oder Bauchlage. Der ESP-Block wird ultraschallgesteuert in In-Plane-Technik durchgeführt. Verwendet wird meist ein Linearschallkopf, bei tief liegenden Zielstrukturen, Adipositas oder lumbaler Punktion auch ein Konvexschallkopf.^[4]

• steriles Abwaschen und Abdecken der Punktionsstelle
• Lokalanästhesie im Bereich der Einstichstelle
• Aufsetzen des Schallkopfs ca. 3 cm neben der Mittellinie längs (parasagittal) aufgesetzt
• im Ultraschallbild werden der Querfortsatz und die darüberliegenden Muskeln identifiziert (z.B. auf Höhe Th5: Musculus trapezius, Musculus rhomboideus major und Musculus erector spinae)
• die Kanüle wird von kranial nach kaudal (alternativ von kaudal nach kranial) vorgeschoben, bis die Spitze auf dem Querfortsatz unterhalb des Musculus erector spinae liegt
• nach negativer Aspiration wird das Lokalanästhetikum (ca. 20 bis 30 ml, z.B. Ropivacain) fraktioniert injiziert, dabei hebt sich der Muskel vom Querfortsatz ab^[4]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Der ESP-Block kann als Einzeitinjektion oder als kontinuierliche Technik mit Katheter durchgeführt werden.^[4][5] Je nach Indikation wird er einseitig oder beidseitig angewendet. Bei bilateraler Anwendung ist die gesamte Lokalanästhetikadosis beider Seiten einschließlich weiterer lokalanästhetischer Anwendungen zu berücksichtigen. Volumen und Konzentration werden an das Verfahren, den Patienten und die zulässige Gesamtdosis angepasst.^[4][5]

In Studien wurden nur wenige blockassoziierte Komplikationen berichtet. Belastbare Angaben zur Häufigkeit seltener schwerer Ereignisse fehlen.^[6] Beschrieben sind u.a.:

• Pneumothorax
• Lokalanästhetika-Intoxikation, v.a. bei beidseitiger Anwendung mit großen Volumina
• Gefäßpunktion, Hämatom
• Infektion
• Nervenverletzung durch die Kanüle
• motorische Blockade oder unerwartete epidurale Ausbreitung mit Hypotonie
• Blockversagen^[4]

Kontraindikationen sind:

• Ablehnung durch den Patienten
• Infektion im Bereich der Punktionsstelle
• Allergie gegen Lokalanästhetika
• relative Kontraindikation: Gerinnungsstörungen

Bei Antikoagulationstherapie ist eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich. Die ESAIC/ESRA-Leitlinie ordnet den thorakalen ESP-Block den oberflächlichen Blockaden mit niedrigem Blutungsrisiko zu. Eine Unterbrechung der antithrombotischen Therapie allein wegen der Blockade ist daher nicht grundsätzlich erforderlich.^[7]

Die klinische Evidenz für den ESP-Block ist insgesamt heterogen. In systematischen Übersichten und der Cochrane-Bewertung werden vor allem kleine Studien, unterschiedliche Endpunkte und uneinheitliche Resultate als wesentliche Limitationen genannt.^[6][8] Im Cochrane-Review senkte der ESP-Block im Vergleich zu keiner Blockade die Ruheschmerzintensität 24 Stunden postoperativ nur geringfügig und klinisch nicht relevant, reduzierte jedoch den Opioidverbrauch und opioidbedingte Nebenwirkungen. Gegenüber dem Paravertebralblock ergab sich kein gesicherter Unterschied in der Schmerzintensität; eine Gleichwertigkeit ist damit jedoch nicht belegt. Da zahlreiche neuere Studien noch nicht eingeordnet sind, können sich die Effektschätzer künftig ändern.^[6]

Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums und die Analgesiewirkung sind variabel. Ein konsistenter, in allen Indikationen gleich guter Block ist nicht gesichert.^[4][6]

• Forero M et al. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. Reg Anesth Pain Med, 2016
• De Cassai A et al. Erector spinae plane block: a systematic qualitative review. Minerva Anestesiol, 2019