Cluster-Kopfschmerz
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Loslegenvon englisch: cluster - Gruppe, Häufung
Synonyme: Bing-Horton-Syndrom, Horton-Syndrom, Erythroprosopalgie, Histaminkopfschmerz (obsolet)
Englisch: cluster headache
Definition
Der Cluster-Kopfschmerz ist ein Kopfschmerz, der durch sehr starke, anfallsartige, einseitig auftretende Kopfschmerzattacken gekennzeichnet ist. Die Erkrankung verläuft episodisch mit beschwerdefreien Intervallen unterschiedlicher Länge oder chronisch ohne längere Remissionen.[1]
- ICD10-Code: G44.0
Hintergrund
Der Cluster-Kopfschmerz gehört zur Gruppe der trigemino-autonomen Kopfschmerzerkrankungen (TAK), zu der auch die paroxysmale Hemikranie, die Hemicrania continua und die SUNHA-Syndrome gehören. Sie unterscheiden sich in Dauer, Frequenz, Rhythmik und Intensität der Schmerzattacken. Der Cluster-Kopfschmerz ist die häufigste Erkrankung dieser Gruppe.[2]
Epidemiologie
Der Cluster-Kopfschmerz ist eine seltene Erkrankung. Die Lebenszeitprävalenz liegt bei etwa 0,1 % (124 pro 100.000).[3] Männer sind häufiger betroffen. Das Geschlechterverhältnis wird je nach Kohorte mit etwa 2:1 bis 4:1 angegeben und fällt in neueren Erhebungen niedriger aus als in älteren. Die Erkrankung beginnt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, kann aber in jedem Alter auftreten. Etwa 70 bis 90 % der Patienten sind Raucher oder ehemalige Raucher.[4]
Ätiologie
Die Ätiologie ist derzeit (2026) noch nicht abschließend geklärt. Auftreten und Häufigkeit der Schmerzattacken werden durch tages- und jahreszeitliche Einflüsse geprägt. Aufgrund dieser chronobiologischen Rhythmik und der Ergebnisse bildgebender Verfahren gilt der Hypothalamus als Generator der Erkrankung: In der PET zeigt sich während der Attacke eine Aktivierung des posterioren Hypothalamus ipsilateral zum Schmerz.[5] Eine Beteiligung der zirkadianen Steuerungszentren, insbesondere des Nucleus suprachiasmaticus, wird vermutet.[6]
Eine familiäre Häufung ist beschrieben. Genomweite Assoziationsstudien haben seit 2021 mehrere Risikoloci identifiziert, unter anderem in der Nähe von MERTK, DUSP10 und FHL5. Es handelt sich um häufige Varianten mit kleinem Effekt, nicht um monogene Mutationen. Die Heritabilität auf Basis einzelner Nukleotidpolymorphismen wird mit 14,5 % angegeben.[4][7][8]
Rauchen ist der wichtigste bekannte Umweltfaktor. Genetische Analysen (Mendelsche Randomisierung) sprechen für einen kausalen Beitrag der Rauchintensität.[4]
Während einer aktiven Periode können Alkohol, Nitroglycerin bzw. andere Nitrate und Histamin eine Attacke auslösen; in der Remission bleiben diese Substanzen in der Regel wirkungslos. Für Nikotin als akuten Auslöser und für Nahrungsmittel als Auslöser gibt es keine belastbare Evidenz.[9] Weitere von Patienten berichtete Auslöser sind Einschlafen und Mittagsschlaf, Wärme, starke Gerüche und Schlafmangel. Die Reaktion auf Auslöser ist individuell sehr unterschiedlich.
siehe auch: Kopfschmerz-Trigger
Pathophysiologie
Die einzelne Attacke entsteht über den trigemino-autonomen Reflex: Die Aktivierung des trigeminovaskulären Systems geht mit einer parasympathischen Aktivierung über den Nucleus salivatorius superior und das Ganglion pterygopalatinum einher, was die vegetativen Begleitsymptome erklärt. Die Neuropeptide CGRP und PACAP sind während der Attacke erhöht. CGRP ist der Ansatzpunkt der CGRP-Antikörper, das Ganglion pterygopalatinum der Ansatzpunkt der Neurostimulation.[6]
Einteilung
Die ICHD-3 unterscheidet zwei Verlaufsformen:[1]
- Episodischer Cluster-Kopfschmerz (80 - 90 % der Fälle): Attackenperioden über Wochen bis Monate, unterbrochen von beschwerdefreien Intervallen von mindestens 3 Monaten
- Chronischer Cluster-Kopfschmerz (10 - 20 % der Fälle): Attacken über mindestens ein Jahr ohne Remission oder nur mit Remissionen unter 3 Monaten
Symptome
Der Cluster-Kopfschmerz ist einseitig frontotemporal lokalisiert – mit einer maximalen Schmerzprojektion auf den Raum hinter der Orbita – und sehr stark. Die Attacken treten zwischen einmal alle zwei Tage und bis zu 8-mal täglich auf und dauern unbehandelt jeweils zwischen 15 Minuten und 3 Stunden.[1] Typischerweise treten die Beschwerden nachts, insbesondere ein bis zwei Stunden nach dem Einschlafen, oder in den frühen Morgenstunden auf. Häufig ist ein wiederkehrendes Auftreten zu einer bestimmten Tageszeit. Etwa 80 % der Patienten bemerken 10 bis 20 Minuten vor der Attacke Prodromalsymptome wie Druckgefühl, Lakrimation oder Unruhe.[10]
Patienten erwachen beim Einsetzen der Schmerzen aus dem Schlaf. Charakteristisch ist eine ausgeprägte motorische Unruhe mit Bewegungsdrang während der Attacke.
Während der Kopfschmerzphasen treten auf der gleichen Seite ("ipsilateral") charakteristische vegetative Begleitsymptome auf, die diagnostisch wegweisend sind:
- verstärkte Gefäßzeichnung der Konjunktiva
- verstärkter Tränenfluss (Lakrimation)
- inkomplettes Horner-Syndrom mit Miosis und Ptosis
- nasale Kongestion und Rhinorrhö
- Hyperhidrosis im Gesicht (betont an der Stirn)
- Lidödem
- Völlegefühl im Ohr
Bei etwa 3 % der Patienten fehlen die vegetativen Begleitsymptome. Die ICHD-3 stellt die motorische Unruhe diagnostisch den autonomen Symptomen gleich.[1] Migräneartige Begleitsymptome wie Übelkeit, Photophobie und Phonophobie kommen bei bis zur Hälfte der Patienten vor, eine visuelle Aura bei 10 bis 20 %. Die Schmerzseite bleibt in der Regel konstant; ein Seitenwechsel zwischen den Episoden ist möglich.[2]
Diagnostik
Klinische Diagnose
Die Diagnose wird klinisch anhand der ICHD-3-Kriterien gestellt:[1]
- mindestens 5 Attacken
- schwerer bis sehr schwerer einseitiger Schmerz orbital, supraorbital und/oder temporal von 15 bis 180 Minuten Dauer (unbehandelt)
- mindestens ein ipsilaterales vegetatives Begleitsymptom und/oder motorische Unruhe
- Attackenfrequenz zwischen einer Attacke alle zwei Tage und 8 Attacken pro Tag
- nicht besser durch eine andere ICHD-3-Diagnose erklärbar
Die Diagnose stützt sich auf die Anamnese (Schilderung der Attacke, Rhythmik, Provozierbarkeit durch Alkohol) und nach Möglichkeit auf die direkte Beobachtung des Anfallsgeschehens, ersatzweise auf eine Videodokumentation durch Angehörige. Eine Provokation mit Nitroglycerin (z.B. sublingual) löst in der aktiven Periode bei etwa 75 bis 80 % der Patienten eine Attacke aus, in der Remission praktisch nie. Sie ist allerdings nicht standardmäßig zur Diagnostik empfohlen.[2]
Bildgebung
Bei Erstdiagnose wird einmalig eine zerebrale MRT einschließlich des kraniozervikalen Übergangs und der Sellaregion empfohlen, um einen symptomatischen Cluster-Kopfschmerz auszuschließen – etwa bei Hypophysenadenomen, Läsionen der hinteren Schädelgrube oder der Mittellinie, Karotisdissektion oder arteriovenösen Malformationen.[2]
Eine erneute Abklärung ist bei Warnzeichen erforderlich:
- Erstmanifestation nach dem 60. Lebensjahr
- neurologische Ausfälle
- Änderung des Attackenmusters
- fehlendes Ansprechen auf Sauerstoff und Sumatriptan
- persistierendes Horner-Syndrom im attackenfreien Intervall
Differentialdiagnose
Abzugrenzen sind vor allem:
- paroxysmale Hemikranie – kürzere und häufigere Attacken, obligates Ansprechen auf Indometacin
- SUNCT-Syndrom und SUNA-Syndrom
- Hemicrania continua
- Migräne mit vegetativen Begleitsymptomen
- Trigeminusneuralgie, auch als Cluster-Tic-Syndrom kombiniert
- sekundäre Kopfschmerzen
Die Diagnose wird häufig verzögert gestellt. Fehldiagnosen wie Sinusitis, Zahnerkrankungen oder Migräne und daraus folgende unnötige Eingriffe wie Zahnextraktionen oder Nasennebenhöhlenoperationen sind gut dokumentiert.[11]
Therapie
Akuttherapie
Mittel der ersten Wahl sind 100%iger Sauerstoff über eine Hochkonzentrationsmaske mit Reservoirbeutel (mindestens 12, bei Bedarf bis 15 l/min über 15 bis 20 Minuten) und Sumatriptan 6 mg subkutan (Wirkeintritt nach 10 bis 15 Minuten, maximal 2 × 6 mg in 24 Stunden). Als Zusatzoption kann Lidocain 4–10 % intranasal ipsilateral angewendet werden.[2]
Unter Sauerstoff sind in der Literatur Ansprechraten von 78 % beschrieben.[12] Bei unzureichender Wirkung wird zunächst der Fluss erhöht, bevor ein Nichtansprechen angenommen wird. Eine Nasensonde ist wirkungslos, da die erforderliche Durchflussmenge und Sauerstoffkonzentration nicht erreicht werden; Sauerstoffkonzentratoren sind aus demselben Grund ungeeignet.[2] Bei Patienten mit schwerer COPD mit Hyperkapnie ist Vorsicht geboten.
Alternativen zu Sumatriptan s.c. sind Zolmitriptan 5 mg nasal (maximal 10 mg/Tag) und Sumatriptan 20 mg nasal (off-label). Beide wirken langsamer und schwächer: Unter intranasalem Zolmitriptan 10 mg waren nach 15 Minuten 12 % der Patienten schmerzfrei.[13] Die Kontraindikationen der Triptane (koronare Herzkrankheit, zerebrovaskuläre Erkrankungen, unbehandelte Hypertonie) sind zu beachten. Orale Triptane, Analgetika, NSAR und Opioide sind wegen des verzögerten Wirkeintritts bzw. fehlender Wirksamkeit nicht indiziert.
Die nicht-invasive Vagusnervstimulation (nVNS) ist zur Attackenbehandlung beim episodischen, nicht aber beim chronischen Cluster-Kopfschmerz wirksam.[2][14]
Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.
Prophylaxe
Während der Episoden und bei der chronischen Verlaufsform ist Verapamil das Mittel der ersten Wahl. In Deutschland handelt es sich um eine Off-Label-Anwendung. Empfohlen wird eine Tagesdosis von mindestens 240 mg, in der Regel 360 bis 480 mg. Die Aufdosierung erfolgt schrittweise um 80 mg unter EKG-Kontrolle, da Verapamil bei einem relevanten Anteil der Patienten zu kardialen Reizleitungsstörungen führen kann (z.B. AV-Block I. Grades und Bradykardie).[2] Tagesdosen über 480 mg überschreiten die zugelassene Höchstdosis und erfordern eine kardiologische Mitbetreuung.[15]
Da die Wirkung von Verapamil erst nach 2 bis 3 Wochen eintritt, dient zur Überbrückung ein Kortikoid (z.B. 100 mg Prednison oral über 5 Tage, anschließend Ausschleichen) oder die Blockade des Nervus occipitalis major mit Kortikoid und Lokalanästhetikum.[2][16][17] Die Okzipitalnervenblockade ist in der US-amerikanischen Leitlinie die einzige Prophylaxe mit Evidenzgrad A.[18] Mittel der zweiten Wahl sind Lithium (Serumspiegel 0,5 bis 0,8 mmol/l) und Topiramat (100 bis 200 mg/Tag).[2]
Galcanezumab 300 mg subkutan monatlich ist beim episodischen Cluster-Kopfschmerz wirksam und in den USA seit 2019 zugelassen; die EMA lehnte den Zulassungsantrag 2020 ab, sodass die Anwendung in der EU off-label erfolgt. Beim chronischen Verlauf ließ sich die Wirksamkeit nicht bestätigen.[6][19] Für Alternativen wie Fremanezumab, Erenumab und Eptinezumab ist die Studienlage bislang (2026) heterogen. Eptinezumab verfehlte 2025 beim episodischen, Erenumab beim chronischen Cluster-Kopfschmerz die primären Wirksamkeitsendpunkte.[20][21]
Weitere Optionen mit geringer Evidenz sind Melatonin (10 mg zur Nacht) und kurzfristig lang wirksame Triptane wie Naratriptan oder Frovatriptan gegen nächtliche Attacken. Beim chronischen Verlauf kann prophylaktisch die Vagusnervstimulation eingesetzt werden.[2]
Neuromodulation
Für therapierefraktäre chronische Verläufe kommen an spezialisierten Zentren invasive Verfahren infrage. Die bisherige (2026) Bewertung ist uneinheitlich: Die Okzipitalnervstimulation (ONS) reduzierte in der ICON-Studie die Attackenfrequenz bei beiden getesteten Stimulationsintensitäten um etwa die Hälfte, allerdings ohne Sham-Kontrolle und bei häufigen Hardware-Komplikationen. Während einige Übersichtsarbeiten sie als wirksame Option bei Refraktärität bewerten, spricht sich die Leitlinie der European Academy of Neurology aufgrund des Nebenwirkungsprofils gegen die elektrische Stimulation des Nervus occipitalis major aus.[2][22][23]
Die Stimulation des Ganglion pterygopalatinum (SPG-Stimulation) war in einer kontrollierten Studie wirksam, in der etwa zwei Drittel der Attacken auf die Stimulation ansprachen. Ein Neurostimulator wird dabei über einen intraoralen Zugang in die Fossa pterygopalatina implantiert und vom Patienten mit einer an die Wange gehaltenen Fernbedienung aktiviert; die Wirkung wird auf eine Modulation des parasympathischen Outflows bzw. des trigemino-autonomen Reflexes zurückgeführt. Nach Insolvenz des Herstellers 2019 ist das System in Europa nicht verfügbar.[2][24]
Die tiefe Hirnstimulation des posterioren Hypothalamus bleibt bisher (2026) experimentell.[2]
Prognose
Ein Teil der episodischen Verläufe geht in einen chronischen über; der umgekehrte Übergang kommt ebenfalls vor. Ein erheblicher Anteil der Patienten erlebt nach der ersten Cluster-Periode kein Rezidiv, und mit zunehmendem Alter nimmt die Krankheitsaktivität häufig ab.[1][2]
Depressionen und Angststörungen sind häufig. In Befragungen berichtet über die Hälfte der Patienten von Suizidgedanken während der Attacke, weshalb eine wirksame Attackentherapie und die Erfassung der psychischen Komorbidität zur Behandlung gehören.[25]
Weblinks
- EAN-Leitlinie "European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache" (2023, Open Access)
- AWMF-Register 030-036: DGN-Leitlinie "Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen" (Fassung 2015, gültig bis 2020, Überarbeitung angemeldet)
- Deutsche Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft - Clusterkopfschmerz
- Wikipedia - Cluster-Kopfschmerz
- Cluster-Kopfschmerz-Wissen
Quellen
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- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 May A, Evers S, Goadsby PJ et al. European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. Eur J Neurol. 2023;30(10):2955-2979.
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