BRASH-Syndrom

BRASH ist ein Akronym für Bradykardie, Renale Insuffizienz, AV-Blockade, Schock und Hyperkaliämie.

Vor allem ältere Menschen mit kardiovaskulären und renalen Vorerkrankungen sind betroffen.

Ursächlich für das BRASH-Syndrom ist die Kombination aus Hyperkaliämie und medikamentöser AV-Knoten-Blockade. Der Kaliumakkumulation geht dabei meist eine plötzliche Verschlechterung der Nierenfunktion voraus, häufig bei hypovolämer Kreislaufsituation, z.B. bei Sepsis oder Exsikkose.

Auslösende Arzneistoffe können z.B. Betablocker, Calciumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazem-Typ, Digoxin oder Amiodaron sein. Insbesondere die Einnahme multipler AV-Knoten-Blocker bzw. deren Kombination mit ACE-Hemmern und Sartanen gilt als Risikofaktor, da als Nebenwirkung dieser Medikamente eine Hyperkaliämie auftreten kann.

Beim BRASH-Syndrom kommt es zu einer Verringerung des Herzzeitvolumens und folglich zu einer renalen Minderperfusion. Dadurch verschlechtert sich die Nierenfunktion weiter, was wiederum eine Aggravierung der Hyperkaliämie und somit der Bradykardie zur Folge hat, die bis zum Schock führen kann. Die verminderte renale Clearance führt außerdem zur weiteren Akkumulation der auslösenden Medikamente. Der so in Gang gesetzte Circulus vitiosus kann in einem Multiorganversagen enden.

Das BRASH-Syndrom verursacht ein variables klinisches Bild, das u.a. von Schwindel, Synkopen, Dyspnoe, Hypotonie, Oligurie bis Anurie sowie von Muskelschwäche und Parästhesien gekennzeichnet ist. Zusätzlich treten Bewusstseinsstörungen auf, die von leichter Somnolenz bis zur Bewusstlosigkeit reichen können.

Als Differentialdiagnosen kommen in Frage:

• Isolierte Hyperkaliämie
• Intoxikation mit AV-blockierenden Medikamenten

Abgrenzung zur isolierten Hyperkaliämie

Um das BRASH-Syndrom von einer isolierten Hyperkaliämie abzugrenzen, ist die Medikamentenanamnese wichtig. Des Weiteren ergeben sich Hinweise in der Labordiagnostik – eine isolierte Hyperkaliämie führt zwar auch zu einer Bradykardie, dies ist jedoch normalerweise erst bei einer schweren Hyperkaliämie (> 7 mmol/l) zu erwarten. Das BRASH-Syndrom geht hingegen eher mit einer moderaten Hyperkaliämie einher. Zeigt sich im EKG eine Bradykardie ohne die typischen Zeichen einer Hyperkaliämie (z.B. hohe und spitze T-Welle, verbreiterter QRS-Komplex), spricht dies eher für ein BRASH-Syndrom als für eine isolierte Hyperkaliämie.

Abgrenzung zur Intoxikation mit AV-Knoten-Blockern

Eine Überdosierung mit AV-blockierenden Wirkstoffen lässt sich vor allem anamnestisch abgrenzen. Patienten mit BRASH-Syndrom haben ihre Medikamente typischerweise wie vereinbart eingenommen.

Die Therapie erfolgt in der Regel in einem intensivmedizinischen Setting. Es sollten möglichst alle Komponenten des Krankheitsbildes parallel behandelt werden. Zu den wichtigsten Aspekten gehören:

• Therapie der Hyperkaliämie:
  • Calcium i.v.
  • Insulin und Glukose i.v.
  • Beta-2-Sympathomimetika
• forcierte Diurese bei Hypervolämie, bei Versagen ggf. Nierenersatzverfahren
• Volumengabe bei Hypovolämie
• bei metabolischer Azidose ggf. pH-Wert-gesteuerte Gabe von Bikarbonat
• Katecholamingabe bei hämodynamischer Instabilität

Zur vorübergehenden Überbrückung der Bradykardie kann ggf. eine externe Schrittmachertherapie sinnvoll sein.

• Farkas et al.: BRASH Syndrome: Bradycardia, renal failure, AV blockade, shock and hyperkalemia Journal of Emergency Medicine, 2020
• Farkas: PulmCrit – BRASH syndrome: Bradycardia, Renal failure, Av blocker, Shock, Hyperkalemia abgerufen am 01.08.2022
• Lizyness et al.: BRASH Syndrom StatPearls, 2022, abgerufen am 01.08.2022
• Cassidy et al.: Life in the fastlane – BRASH syndrome 2021, abgerufen am 01.08.2022