Acute-on-Chronic Liver Failure

International existiert keine einheitliche ACLF-Definition. Neben den europäischen EASL-CLIF-Kriterien bestehen unter anderem Definitionen der APASL und des nordamerikanischen NACSELD-Konsortiums, die sich hinsichtlich der vorausgesetzten Lebererkrankung, möglicher Auslöser und Definition des Organversagens unterscheiden.

Das ACLF wurde erstmals 2013 im Rahmen der prospektiven europäischen CANONIC-Studie des EASL-CLIF-Konsortiums als eigenständiges Syndrom von der klassischen akuten Dekompensation der Leberzirrhose abgegrenzt.^[2] Bei hospitalisierten Patienten mit akuter Dekompensation einer Leberzirrhose liegt allerdings bei Aufnahme bzw. im Verlauf des stationären Aufenthalts zu einem relevanten Anteil ein ACLF vor.

Ein ACLF entsteht meist im Rahmen einer akuten Dekompensation einer Leberzirrhose. Häufige Auslöser sind insbesondere:

• bakterielle Infektionen und Sepsis
• schwere alkoholassoziierte Hepatitis
• gastrointestinale bzw. Varizenblutung
• akute Virushepatitis
• medikamentös-toxische Leberschädigung
• Ischämie bzw. hämodynamische Dekompensation
• größere operative Eingriffe

Bei einem relevanten Anteil der Patienten lässt sich kein eindeutiger Auslöser identifizieren. Ein nachweisbares Triggerereignis ist daher keine Voraussetzung für die Diagnose.^[1]

Pathophysiologisch steht eine überschießende systemische Entzündung im Vordergrund. Auslöser können sowohl pathogenassoziierte als auch durch Zellschädigung freigesetzte Signale sein. In Verbindung mit der bereits bestehenden zirrhoseassoziierten Kreislauf- und Immunfunktionsstörung entsteht eine progressive Organdysfunktion bis zum Multiorganversagen.^[2]

Der Immunverlauf ist typischerweise zweiphasig: Auf die initiale Hyperinflammation (systemisches inflammatorisches Response-Syndrom, SIRS) folgt häufig ein kompensatorisches antiinflammatorisches Response-Syndrom (CARS) mit Immunsuppression. Diese begünstigt eine erhöhte Anfälligkeit für (bakterielle) Sekundärinfektionen, die den Krankheitsverlauf zusätzlich verschlechtern können.^[3]

Die klinische Präsentation richtet sich nach den betroffenen Organsystemen und umfasst u.a.:

• Ikterus und Verschlechterung der Syntheseleistung der Leber
• Oligurie bzw. Anurie bei Nierenversagen
• Bewusstseinsstörungen und Verwirrtheit im Rahmen einer hepatischen Enzephalopathie
• Tachypnoe und Dyspnoe bei respiratorischem Versagen
• arterielle Hypotonie bis zum Kreislaufversagen
• Blutungsneigung infolge der Gerinnungsstörung

Die Symptomatik entwickelt sich häufig rasch progredient innerhalb weniger Tage.

In Europa wird für die Diagnose überwiegend die aus der CANONIC-Studie hervorgegangene EASL-CLIF-Klassifikation verwendet.^[2] Grundlage ist der CLIF-C Organ Failure Score (CLIF-C OF). Er beurteilt sechs Organsysteme anhand folgender Grenzwerte:^[4]

Für die ACLF-Graduierung gilt ein Nierenversagen bereits ab einem Serumkreatinin ≥ 2 mg/dl und/oder Dialysepflicht – abweichend vom vollen CLIF-C-OF-Subscore 3 (≥ 3,5 mg/dl).^[2][4]

Auf Grundlage von Anzahl und Art der Organversagen wird das ACLF in drei Schweregrade eingeteilt.

Mit zunehmendem ACLF-Grad steigt die kurzfristige Mortalität erheblich. Da sich die Organfunktion innerhalb weniger Tage deutlich verbessern oder verschlechtern kann, ist eine wiederholte Beurteilung im Verlauf prognostisch relevant.

Zur weiterführenden Prognoseabschätzung kann der CLIF-C ACLF Score verwendet werden, der zusätzlich unter anderem Alter und Leukozytenzahl berücksichtigt.^[1]

Die Behandlung erfolgt bei schwerem ACLF in der Regel intensivmedizinisch und beruht auf drei wesentlichen Prinzipien:

• der raschen Behandlung eines identifizierbaren Auslösers
• der supportiven Therapie der Organversagen
• der frühzeitigen Evaluation für eine Lebertransplantation.^[1]

Infektionen müssen konsequent diagnostiziert und antibiotisch behandelt, Blutungen kontrolliert und gegebenenfalls auslösende hepatotoxische Faktoren beseitigt werden. Gleichzeitig können Kreislaufunterstützung, invasive Beatmung und Nierenersatzverfahren erforderlich werden.

Eine spezifische medikamentöse Therapie, die das ACLF als Syndrom zuverlässig reversiert, ist bislang (2026) nicht etabliert. Bei geeigneten Patienten ist die Lebertransplantation die definitive Therapie. Aufgrund der hohen kurzfristigen Mortalität sollte die Transplantationseignung frühzeitig geprüft werden.

Die 28-Tage-Mortalität von Patienten mit ACLF liegt in der CANONIC-Studie bei etwa 34 %, verglichen mit etwa 2 % bei Patienten mit akuter Dekompensation ohne ACLF.^[2] Die Mortalität steigt mit dem ACLF-Grad deutlich an (Grad 1 ca. 20–23 %, Grad 2 ca. 32 %, Grad 3 bis über 70 %).^[2] Ein begleitendes Nierenversagen ist unter den Organversagen mit der ungünstigsten Prognose assoziiert.

Das ACLF ist von einer akuten Dekompensation der Leberzirrhose und vom akuten Leberversagen (ALF) zu unterscheiden. Eine akute Dekompensation geht nicht automatisch mit einem ACLF einher – erst das definierte Organversagen und die damit verbundene hohe kurzfristige Mortalität kennzeichnen nach EASL-CLIF das ACLF.^[1]