Acute-on-Chronic Liver Failure
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Abkürzung: ACLF
Deutsch: akut-auf-chronisches Leberversagen
Definition
Das Acute-on-Chronic Liver Failure, kurz ACLF, ist ein akut auftretendes, potenziell reversibles Syndrom bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung bzw. nach der in Europa gebräuchlichen EASL-CLIF-Definition mit Leberzirrhose. Es ist durch eine akute Dekompensation, das Versagen eines oder mehrerer Organsysteme und eine hohe kurzfristige Mortalität gekennzeichnet.
Das ACLF stellt dabei nicht lediglich eine besonders ausgeprägte Leberinsuffizienz dar. Charakteristisch ist vielmehr eine systemische Inflammationsreaktion mit hepatischem und/oder extrahepatischem Organversagen. Betroffen sein können Leber, Niere, Gehirn, Gerinnung, Kreislauf und Atmung.
Ätiologie und Pathophysiologie
Ein ACLF entsteht meist im Rahmen einer akuten Dekompensation einer Leberzirrhose. Häufige Auslöser sind insbesondere:
- bakterielle Infektionen und Sepsis
- schwere alkoholassoziierte Hepatitis
- gastrointestinale bzw. Varizenblutung
- akute Virushepatitis
- medikamentös-toxische Leberschädigung
- Ischämie bzw. hämodynamische Dekompensation
- größere operative Eingriffe
Bei einem relevanten Anteil der Patienten lässt sich jedoch kein eindeutiger Auslöser identifizieren. Ein nachweisbares Triggerereignis ist daher keine Voraussetzung für die Diagnose.
Pathophysiologisch steht eine überschießende systemische Inflammation im Vordergrund. Auslöser können sowohl pathogenassoziierte als auch durch Zellschädigung freigesetzte Signale sein. In Verbindung mit der bereits bestehenden zirrhoseassoziierten Kreislauf- und Immunfunktionsstörung kann hieraus eine progressive Organdysfunktion bis zum Multiorganversagen entstehen.
Diagnose und EASL-CLIF-Klassifikation
International existiert keine vollständig einheitliche ACLF-Definition. Neben den europäischen EASL-CLIF-Kriterien bestehen unter anderem Definitionen der APASL und des nordamerikanischen NACSELD-Konsortiums, die sich hinsichtlich der vorausgesetzten Lebererkrankung, möglicher Auslöser und Definition des Organversagens unterscheiden. In Europa wird überwiegend die aus der CANONIC-Studie hervorgegangene EASL-CLIF-Klassifikation verwendet.
Grundlage ist der CLIF-C Organ Failure Score (CLIF-C OF). Er beurteilt sechs Organsysteme:
| Organsystem | Wesentliche Beurteilungsparameter |
|---|---|
| Leber | Bilirubin |
| Niere | Kreatinin bzw. Nierenersatztherapie |
| Gehirn | Grad der hepatischen Enzephalopathie |
| Gerinnung | INR |
| Kreislauf | arterielle Hypotonie bzw. Vasopressorbedarf |
| Atmung | PaO₂/FiO₂ bzw. SpO₂/FiO₂ |
Auf Grundlage von Anzahl und Art der Organversagen wird das ACLF in drei Schweregrade eingeteilt.
| Grad | Charakteristika |
|---|---|
| 1 | Einzelnes Nierenversagen oder Versagen eines anderen Organs in Verbindung mit Nierendysfunktion und/oder leichter bis mäßiger hepatischer Enzephalopathie |
| 2 | Versagen von 2 Organsystemen |
| 3 | Versagen von ≥ 3 Organsystemen |
Mit zunehmendem ACLF-Grad steigt die kurzfristige Mortalität erheblich. Da sich die Organfunktion innerhalb weniger Tage deutlich verbessern oder verschlechtern kann, ist eine wiederholte Beurteilung im Verlauf prognostisch besonders relevant.
Zur weiterführenden Prognoseabschätzung kann der CLIF-C ACLF Score verwendet werden, der zusätzlich unter anderem Alter und Leukozytenzahl berücksichtigt.
Therapie
Die Behandlung erfolgt bei schwerem ACLF in der Regel intensivmedizinisch und beruht auf drei wesentlichen Prinzipien: der raschen Behandlung eines identifizierbaren Auslösers, der supportiven Therapie der Organversagen und der frühzeitigen Evaluation für eine Lebertransplantation.
Infektionen müssen konsequent diagnostiziert und antibiotisch behandelt, Blutungen kontrolliert und gegebenenfalls auslösende hepatotoxische Faktoren beseitigt werden. Gleichzeitig können Kreislaufunterstützung, invasive Beatmung und Nierenersatzverfahren erforderlich werden.
Eine spezifische medikamentöse Therapie, die das ACLF als Syndrom zuverlässig reversiert, ist bislang nicht etabliert. Bei geeigneten Patienten stellt die Lebertransplantation die definitive Therapie dar. Aufgrund der hohen kurzfristigen Mortalität sollte die Transplantationseignung frühzeitig geprüft werden.
Abgrenzung
Das ACLF ist insbesondere von einer akuten Dekompensation der Leberzirrhose und vom akuten Leberversagen (ALF) zu unterscheiden.
Eine akute Dekompensation geht nicht automatisch mit einem ACLF einher. Erst das definierte Organversagen und die damit verbundene hohe kurzfristige Mortalität kennzeichnen nach EASL-CLIF das ACLF. Die EASL gibt für ACLF eine 28-Tage-Mortalität von mindestens etwa 20 % gegenüber höchstens etwa 5 % bei akuter Dekompensation ohne ACLF an.
Quellen
- European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on acute-on-chronic liver failure, J Hepatol. 2023
- Moreau R et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis, Gastroenterology. 2013
- European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018