ATTR-Amyloidose

Die ATTR-Amyloidose kommt in zwei Formen vor:

• hereditäre ATTR-Amyloidose (ATTRm bzw. hATTR), die häufigste vererbte (AF-)Amyloidose
• erworbene ATTR-Amyloidose (ATTRwt), früher auch als senile systemische Amyloidose (SSA) bezeichnet

Beide Formen können klinisch unterschiedlich verlaufen. Man unterscheidet eine ATTR-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM), bei der die Ablagerungen vorzugsweise das Myokard betreffen und eine ATTR-Amyloidose mit Polyneuropathie (ATTR-PN), die sich am peripheren Nervensystem manifestiert. Amyloidablagerungen sieht man jedoch auch an anderen Organen.

Bei der hereditären ATTR-Amyloidose handelt es sich um eine seltene, autosomal-dominant vererbte Erkrankung, bei der durch verschiedene Mutationen im TTR-Gen abnorme Transthyretin-Varianten gebildet werden. Es sind mehr als 150 verschiedene amyloidogene Mutationen bekannt, die sich unterschiedllich manifestieren. Die häufigste Mutation ist die Val30Met-Mutation (V30M-Mutation).

Die erworbene ATTR-Amyloidose, auch Wildtyp-ATTR (ATTRwt) genannt, ist eine langsam fortschreitende Erkrankung, die vor allem Männer nach dem 65. Lebensjahr befällt. Der Störung liegt im Gegensatz zur ATTRm keine Mutation zugrunde. Vielmehr kommt zu einer fehlerhaften Faltung des normalen Transthyretins. Die Ursache ist derzeit (2024) unbekannt.

Die ATTRwt manifestiert sich meist in Form einer Kardiomyopathie. In Autopsien von Patienten über 80 Jahren findet man eine kardiale ATTRwt in 25 % der Fälle. Seltener kommt es zu einem Karpaltunnelsyndrom oder zu einer Neuropathie.

Die Verdachtsdiagnose wird aufgrund einer ausführlichen Anamnese, einer körperlichen Untersuchung und verschiedener, der Symptomatik angepasster diagnostischer Maßnahmen gestellt. Zur Sicherung der Diagnose ist der immunhistochemische Nachweis von Amyloid mittels Kongorotfärbung erforderlich.

Die hereditäre Form lässt sich durch den molekulargenetischen Nachweis einer TTR-Mutation identifizieren.

siehe Hauptartikel: Amyloidose

Zu den diagnostischen Maßnahmen bei Verdacht auf eine ATTR-CM gehören u.a. EKG, Labor, Echokardiographie und die Skelettszintigraphie.

Im EKG findet sich häufig Vorhofflimmern. Außerdem können eine Niedervoltage des QRS-Komplexes, ein Pseudoinfarkt und eine verlängerte, frequenzkorrigierte QT-Zeit Hinweise auf eine ATTR-CM sein. Labordiagnostisch lässt sich eine Erhöhung des Biomarkers NT-proBNP nachweisen.

Echokardiographisch findet sich eine Verdickung des linksventrikulären Myokards durch Ablagerung von Amyloidfibrillen. Bei der Skelettszintigraphie kommt es über einen noch nicht geklärten Mechanismus zu einer deutlichen Anreicherung des Knochentracers im Myokard.

Zur Diagnostik der ATT-PN wird eine elektrophysiologische Untersuchung durchgeführt.

Bei Verdacht auf eine kardiale Amyloidose wird zum Ausschluss einer AL-Amyloidose oder einer monoklonalen Gammopathie eine Immunfixationselektrophorese von Serum und Urin sowie ein quantitativer Nachweis freier Leichtketten im Serum empfohlen.

Bei neurologischer Beteiligung ist eine Liquoruntersuchung zur Abgrenzung von entzündlichen Polyneuropathien sinnvoll. Insbesondere ist die chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP) differentialdiagnostisch auszuschließen.

Die Therapie richtet sich nach der Form der ATTR-Amyloidose. Zur medikamentösen Behandlung der hereditären ATTR-Amyloidose stehen beispielsweise die siRNA Patisiran und Vutrisiran sowie das Antisense-Oligonukleotid Inotersen zur Verfügung. Zudem kann das pharmakologische Chaperon Tafamidis angewendet werden. Dieses ist auch zur Behandlung der ATTRwt zugelassen. Zur Linderung der Symptomatik werden darüber hinaus verschiedene Arzneistoffe supportiv eingesetzt.

Bei der hereditären Form ist prinzipiell auch eine Behandlung durch eine Lebertransplantation möglich, da hier der größte Anteil des Transthyretins gebildet wird.

Die Behandlung der hereditären ATTR-Amyloidose mit der CRISPR/Cas9-Genschere NTLA-2001 wurde in einer klinischen Studie der Phase 1 erfolgreich getestet.^[1]

• Pfizer – ATTR-Amyloidose, abgerufen am 27.02.2024
• Ärzteblatt – Amyloidose – Diagnostik und Therapie einer unterdiagnostizierten Erkrankung, abgerufen am 28.02.2024