AL-Amyloidose
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Synonym: Leichtketten-Amyloidose
1. Definition
Die AL-Amyloidose, kurz AL, ist die häufigste Form der systemischen Amyloidosen, bei der die unlöslichen fibrillären Aggregate (Amyloid) aus den Leichtketten von Immunglobulinen stammen.
2. Epidemiologie
Die Inzidenz der AL-Amyoidose wird auf 4,5 pro 100.000 Einwohner geschätzt, wobei eine hohen Dunkelziffer vermutet wird. Sie tritt meist nach dem 40. Lebensjahr auf. Männer erkranken häufiger als Frauen.
3. Ätiologie
Die AL-Amyloidose wird i.d.R. durch eine klonale Ausdehnung von Plasmazellen im Knochenmark hervorgerufen, die monoklonale, fehlgefaltete Leichtketten sezernieren. Die Erkrankung kann mit Non-Hodgkin-Lymphomen (incl. multiplem Myelom und Morbus Waldenström) sowie mit einer MGUS assoziiert sein.
Die Fibrillen enthalten neben den intakten Leichtketten (v.a. Lambda-Subtyp) auch die Serumamyloid-P-Komponente, ApoA-IV, Glykosaminoglykane und Metallionen.
4. Klinik
Die Amyloidablagerungen können bei der AL-Amyloidose im Interstitium jedes Organs (außer im ZNS) auftreten. Unbehandelt verläuft sie rasch fortschreitend zum Tod. Häufig sind unspezifische Symptome wie Erschöpfung und Gewichtsverlust. In 70-80 % d.F. ist die Niere betroffen:
- Proteinurie: meist im nephrotischen Bereich mit Hypalbuminämie, sekundärer Hypercholesterinämie, Ödemen und Anasarka
- Azotämie ohne Proteinurie: seltener, meist bei tubulärer Ablagerung von Amyloid
Kardiale Symptome kommen in 50-60 % der Patienten vor und stellen die häufigste Todsursache dar:
- EKG: Niedervoltage mit Pseudoinfarktmuster in Extremitätenabeitungen
- Echokardiographie: konzentrisch verdickte Ventrikel, diastolische Dysfunktion
- MRT: Wandverdickung, verzögerte subendokardiale Kontrastmittelaufnahme
- erhöhtes Risiko von Vorhofthromben (und Schlaganfälle)
Weitere Symptome sind:
- periphere sensorimotorische Neuropathie
- autonome Dysfunktion (Völlegefühl, Diarrhö, Obstipation, Augen-, Mundtrockenheit, Impotenz, orthostatische Hypotonie, neurogene Blase)
- Makroglossie: bei 10 % der Patienten
- Hepatomegalie, Cholestase
- Funktioneller Hyposplenismus ohne Splenomegalie
- Hämatomneigung (Ablagerung in Kapillaren oder Mangel an Faktor X): z.B. Hautblutungen rund um die Augen ("raccoon eyes")
- Nageldystrophie
- Alopezie
- Amyloidarthropathie: Verdickung der Synovialmembranen in Hand- und Schultergelenken
5. Diagnostik
Die folgende Tabelle listet die Symptome der AL-Amyloidose und deren Abklärung auf.[1]
| Organ | Symptome | Abklärung |
|---|---|---|
| Herz | Dyspnoe bei Belastung, Ödeme, Palpitationen, Hypotonie, Ruhetachykardie Pleura- und Perikarderguss |
EKG, Echokardiografie, Kardio-MRT Holter-Monitoring, Röntgen oder Thorax-CT |
| Niere | Ödeme (nephrotisches Syndrom) | Sammelurin |
| Magen-Darm-Kanal | Inappetenz, Gewichtsverlust, Diarrhoe, GI-Blutungen | Endoskopie |
| Leber | Harte Hepatomegalie, Aszites | Sonografie, Messung von AP und gamma-GT |
| Peripheres Nervensystem | Sensomotorische Polyneuropathie | ENG, EMG |
| Autonome Neuropathie | Eingeschränkte Herzfrequenz-Variabilität, Orthostase, Diarrhoe oder Obstipation, Blasenentleerungsstörung | Schellong-Test, Holter-EKG, Kipptischversuch, Sonografie |
| Weichteile | Makroglossie, Hauteinblutungen (z.B. periorbitale Blutungen), Heiserkeit, Splenomegalie, Gerinnungsstörungen, Gelenkschwellungen | Faktor-X-Messung Sonografie Milz und Restharn |
| Lunge | Dyspnoe, O2-Diffusionsstörung, Infiltrate | Röntgen und Thorax-CT Spirometrie mit Diffusionskapazität |