Vorhofflimmern bei ventrikulärer Präexzitation

Bei einer Präexzitation wird die frequenzlimitierende Wirkung des AV-Knotens durch akzessorische Leitungsbahnen umgangen. Das Ausmaß der Präexzitation hängt von den individuellen Leitungseigenschaften beider Strukturen ab. Gut leitfähige akzessorische Bahnen dominieren die Überleitung auf die Ventrikel. Dabei kann es zu Herzfrequenzen von bis zu 300 /min kommen – mit der Gefahr eines Kammerflimmerns.

Die FBI-Tachykardie ist ebenfalls unter Vorhofflattern möglich, jedoch ist der Grundrhythmus deutlich regelmäßiger und die Gefahr der Verwechslung mit einer ventrikulären Tachykardie höher.

Unter folgenden Präexzitationsyndromen ist ein Vorhofflimmern bei ventrikulärer Präexzitation möglich:

• WPW-Syndrom
  • über Kent-Bündel
  • über Mahaim-Fasern
• LGL-Syndrom über James-Bündel

Klinische Zeichen einer durch Vorhofflimmern bedingten Tachykardie bei ventrikulärer Präexzitation sind u.a.:

• Palpitationen
• Synkopen
• Schwindel
• Angina Pectoris
• Bewusstlosigkeit
• Vigilanzminderung
• Herz-Kreislauf-Stillstand

Ein Vorhofflimmern bei ventrikulärer Präexzitation zeigt folgende EKG-Merkmale:

• Herzfrequenz > 180 bis 300 /min
• unregelmäßiger Herzrhythmus
• Verbreitung des QRS-Komplexes
• stabile Herzachse (im Gegensatz zu Torsade-de-Pointes)
• Veränderung des elektrischen Alternans und der QRS-Morphologie von Schlag zu Schlag möglich
• oft Fusion Beats erkennbar
• in vorherigem EKG bereits Delta-Wellen erkennbar

Die Therapie der Wahl ist eine elektrische Kardioversion. Laut ERC-Leitlinie kann auch eine intravenöse pharmakologische Therapie erwogen werden, z.B. mit Ibutilid (nicht bei verlängertem QTc-Intervall), Procainamid, Flecainid oder Propafenon. Die Gabe von Amiodaron wird nicht empfohlen.^[1]

Aufgrund der Tatsache, dass die meisten akzessorischen Leitungsbahnen eine kürzere Refraktärzeit als der AV-Knoten besitzen, ist die Anwendung von Betablockern, Kalziumantagonisten (z.B. Verapamil) oder Adenosin kontraindiziert. Es besteht eine große Gefahr, dass die Erregung aufgrund der reduzierten Überleitung oder Blockierung des AV-Knotens bevorzugt über die akzessorischen Leitungsbahnen läuft. Das Ergebnis ist ein Anstieg der ventrikulären Frequenz und die mögliche Entwicklung von Kammerflimmern.