Unilaterale spastische Zerebralparese

Die uCP ist Bestandteil der übergeordneten Gruppe der Zerebralparesen, die als permanente, nicht-progrediente Störung von Bewegung, Haltung und motorischer Funktion durch eine Läsion oder Fehlbildung des sich entwickelnden, unreifen Gehirns definiert sind.^[1]

Die Prävalenz der Gesamt-Zerebralparese in Europa beträgt 1,8 pro 1.000 Lebendgeburten mit leicht rückläufiger Tendenz seit den 1980er Jahren, bedingt durch Fortschritte in der Schwangerschaftsvorsorge, Geburtshilfe und neonatalen Medizin.^[1]

Die uCP macht in Europa etwa ein Drittel aller CP-Fälle aus. Ihr Anteil liegt bei Reifgeborenen (knapp 40 %) deutlich höher als bei sehr kleinen Frühgeborenen (ca. 20 %).^[1]

Europäische Registerdaten zeigen, dass die große Mehrheit der Betroffenen gehfähig ist. Etwa 94 % benötigen keine Gehhilfen. Kognitive Einschränkungen (IQ ≤ 70) liegen bei rund einem Viertel der Patienten vor. Epilepsie tritt bei etwa 25 % auf.^[1]

Periventrikuläre Leukomalazie (PVL)

Das periventrikuläre Marklager ist im frühen dritten Trimenon (28.–35. Schwangerschaftswoche) ein hochaktives Proliferations- und Migrationsgebiet. Das angelegte Gefäßsystem kann auf außergewöhnliche Druck- oder Hypoxiebelastungen nicht adäquat reagieren. Die daraus resultierende Durchblutungsstörung führt zu Ischämien im Marklager, zu petechialen Blutungen und damit zur PVL. Bei Frühgeborenen sind periventrikuläre Läsionen der weißen Substanz die häufigste Ursache der uCP.^[1]

Hemihydranenzephalie

Die Hemihydranenzephalie zeichnet sich durch ein vollständiges Fehlen einer Hemisphäre aus. Als Ursache gilt ein Verschluss der ipsilateralen Arteria carotis communis, der meist zwischen der 20. und 27. Schwangerschaftswoche auftritt. Da die Synaptogenese zu diesem Zeitpunkt noch nicht abgeschlossen ist, kann die Schädigung teilweise kompensiert werden. Durch kortikale Reorganisation kann trotz des vollständigen Fehlens einer Hemisphäre eine überraschend gute motorische Funktion erreicht werden. Eine klinisch relevante Hemiparese bleibt jedoch in der Regel bestehen.

Kortikale und subkortikale Läsionen/MCA-Infarkt

Kortikale oder subkortikale Läsionen entstehen häufig durch Thrombosen in der Plazenta oder in fetalen Venen mit konsekutiver Embolie. Betroffen ist typischerweise das Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media, was zu armbetonten Hemiparesen führt. Bei Reifgeborenen dominieren Läsionen der grauen Substanz und Hirnfehlbildungen.^[1] Weitere Ursachen sind perinatale Infektionen sowie Koagulopathien.

Genetische Ätiologie

In den letzten Jahren wurde die Bedeutung genetischer Faktoren für die uCP zunehmend erkannt. Mittels moderner Genomdiagnostik lässt sich eine genetische Ursache identifizieren, darunter de-novo-Copy-Number-Varianten und pathogene Punktmutationen.^[1][2] Mutationen im COL4A1-Gen erhöhen das Risiko für Schizenzephalie, Porenzephalie und periventrikuläre Läsionen.

Frühe Symptome im 1. Lebensjahr

Erste Zeichen einer uCP können bereits im ersten Lebensjahr erkennbar sein. Folgende Auffälligkeiten sollten bei Persistenz und in Kombination zur weiteren neuropädiatrischen Abklärung führen:^[3]

• Asymmetrische Primitivreflexe (z. B. Moro-Reflex)
• Asymmetrie der Haltung: dystone Armhaltung, Fausten, Adduktion des Daumens, spontane Dorsalextension der Großzehe, Spitzfußhaltung
• Asymmetrische Spontanbewegungen, frühe Handpräferenz vor dem 12. Lebensmonat
• Asymmetrie des Muskeltonus: Einschränkung der Pro-/Supination des Unterarms, asymmetrischer Poplitealwinkel
• Einseitige Pyramidenbahnzeichen: Klonus, persistierender Babinski-Reflex, Rossolimo-Reflex, asymmetrische Muskeleigenreflexe
• Einseitig abnorme Handfunktion: kein aktives Greifen, gestreckte Finger, reduzierte Finger-Daumen-Opposition

Im Gegensatz zu anderen CP-Subtypen ist eine primär verzögerte motorische Entwicklung nicht typisch für die uCP.

Klinische Hauptmerkmale

Die klinischen Hauptmerkmale der uCP sind:

• Abnorm erhöhter Muskeltonus, häufig in Ruhe hypoton, bei motorischer oder emotionaler Aktivität sofort spastisch verändert
• Kokontraktion der paretischen Agonisten und Antagonisten
• Gesteigerte Muskeleigenreflexe und positive Pyramidenbahnzeichen (Babinski)
• Typische Haltungs- und Bewegungsanomalien
• Auffällige Schwäche der Rücken-, Schulter- und Kopfhaltemuskulatur

Neurologischer Befund

An der oberen Extremität besteht eine Beeinträchtigung der Supination sowie der Extension und Radialabduktion der Hand. An der unteren Extremität zeigt sich häufig ein Spitzfuß.

Spiegelbewegungen treten bei vielen Patienten in unterschiedlicher Ausprägung auf und werden von Eltern häufig als erstes Symptom bemerkt. Willkürliche Bewegungen einer Hand führen zu unbeabsichtigten Bewegungen der anderen Hand.

Zusätzlich treten ipsilaterale Projektionen von der intakten Hemisphäre zur Ergänzung oder Übernahme der Steuerung der paretischen Hand auf, so dass nun eng benachbarte Kortexareale beide Seiten innervieren. Dabei ist das Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Hirnschädigung ein wichtiger Faktor. Ipsilaterale Projektionen vom primärmotorischen Kortex der gesunden Hemisphäre zur paretischen Hand finden sich häufiger bei Patienten, die pränatal, insbesondere vor der 29. SSW, eine Hirnschädigung erlitten haben. Zu diesem Zeitpunkt ist die Entwicklung der kortikospinalen Bahnen noch nicht abgeschlossen. Sie haben ihr Zielgebiet im Rückenmark noch nicht erreicht, so dass eine umfangreiche Reorganisation erfolgen kann. Das Outcome kann in diesem Fall relativ gut sein – im Gegensatz zu Patienten, bei denen die zentrale Schädigung zu einem späteren Zeitpunkt auftrat.

Weitere Symptome und Komorbiditäten

Kinder mit kortikalen oder subkortikalen Läsionen leiden häufig an zusätzlichen Einschränkungen wie Epilepsie oder kognitiver Beeinträchtigung. Weitere Komorbiditäten umfassen sensorische Ausfälle, Dyskinesien, Ataxien sowie Sehstörungen.

Zur einheitlichen Beschreibung des Schweregrades der motorischen Beeinträchtigung werden standardisierte Klassifikationssysteme eingesetzt, u.a.:

• Gross Motor Function Classification System, erweitert und überarbeitet (GMFCS E&R): Klassifikation der grobmotorischen Fähigkeiten in 5 Stufen (I = unabhängige Mobilität ohne Hilfsmittel; V = stark eingeschränkte Mobilität). Wird bei Kindern und Jugendlichen < 18 Jahre mit uCP verwendet.^[1]
• Manual Ability Classification System (MACS): Klassifikation der bimanuellen Performanz der Hände in 5 Stufen bei Kindern von 4–18 Jahren. Wird zur Beurteilung der Handfunktion eingesetzt.^[1]
• Bimanual Fine Motor Function (BFMF): Klassifikation der feinmotorischen Kapazität der oberen Extremitäten, komplementär zu MACS (3–17 Jahre empfohlen).^[1]

Neurologische Untersuchung und Früherkennung

Die Diagnose der uCP wird klinisch gestellt. Bei Risikopatienten (Frühgeburtlichkeit, neonataler Stroke, auffälliger Schädelultraschall) sollten standardisierte Instrumente zur Früherkennung eingesetzt werden. Dazu gehören das Hand Assessment for Infants (HAI) sowie die Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) oder das Standardized Infant NeuroDevelopmental Assessment (SINDA).^[3]

Zerebrale Bildgebung (MRT)

Die zerebrale Magnetresonanztomographie (cMRT) ist bei allen Patienten mit uCP oder erstmals diagnostizierter zentraler Halbseitensymptomatik indiziert.^[1] Bei Neugeborenen mit Krampfanfällen, hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie oder auffälligem Schädelultraschall erfolgt die MRT frühzeitig zur Klärung der Ätiologie.^[1]

Häufige MRT-Muster:

• Läsionen der weißen Substanz (ca. 40 %)
• Läsionen der grauen Substanz/MCA-Infarkte (ca. 30 %)
• Fehlbildungen des Gehirns (ca. 10 %)
• Unspezifische Befunde (ca. 7 %)

Bei unauffälliger MRT vor Abschluss der Myelinisierung (ca. 2. Lebensjahr) sollte die Untersuchung nach dem 2. Lebensjahr wiederholt werden, da milde Läsionen im unreifen Gehirn übersehen werden können.

Genetische Diagnostik

Eine genetische Diagnostik mittels Whole-Exom-Sequenzierung (WES) oder Whole-Genom-Sequenzierung (WGS) erfolgt in folgenden Situationen:^[4][2]

• Zerebrale Fehlbildungen in der MRT
• Unauffällige oder unspezifische zerebrale MRT-Befunde
• Fortschreitende motorische Störung
• Schwere kognitive Entwicklungsstörung bzw. geistige Behinderung
• Positive Familienanamnese

Bei Kindern nach neonatalem Schlaganfall erfolgt neben einer Gerinnungsdiagnostik eine gezielte genetische Untersuchung auf prädisponierende Faktoren.

Assessments für Verlaufsuntersuchungen

Zur Quantifizierung der bimanuellen Handfunktion gilt der Assisting Hand Assessment (AHA) als Standardinstrument für Kinder und Jugendliche.^[1] Zur Mobilitätsevaluation wird die Gross Motor Function Measure verwendet. Der aktive und passive Gelenkbewegungsumfang (ROM) wird in Winkelgraden erfasst.

Surveillance-Programme

Zur Prävention von Folgeerscheinungen sollten folgende Surveillance-Programme genutzt werden:

• Hüftampel: Eine Röntgen-Beckenübersicht wird empfohlen, bevor Kinder eingeschult werden, um eine Hüftdysplasie oder Hüftluxation frühzeitig zu erkennen.^[1]
• Wirbelsäulenampel und Fußampel: Regelmäßige Kontrollen des Bewegungsapparates

Die Therapie der uCP ist überwiegend symptomatisch und erfolgt interdisziplinär und interprofessionell unter partizipativer Einbeziehung von Patienten und Familien. Übergeordnetes Ziel ist die Steigerung von Aktivität, Teilhabe und Lebensqualität.

Konservative Therapie – Physio- und Ergotherapie

• Frühe Intervention: Ab dem 1. Lebensjahr wird eine frühe Intervention mit modifiziertem CIMT (Constraint-Induced Movement Therapy) oder Bimanueller Therapie angeboten.^[1]
• Entwicklungsbegleitende Therapie: Eine zielorientierte Physiotherapie und/oder Ergotherapie beginnt zum frühestmöglichen Zeitpunkt. Inhalte nach den Konzepten von Bobath, Vojta oder Petö werden integriert.
• Hand-Intensivtherapie: Eine Hand-Intensivtherapie wird zur Verbesserung der bimanuellen Performanz, unimanuellen Geschicklichkeit, Selbständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und der Partizipation angeboten.^[1]
• Hand-Arm Bimanual Intensive Training Including Lower Extremity (HABIT-ILE): Wird zur Verbesserung individueller Aktivitäts- und Teilhabeziele angeboten.
• Kraft-, Balance- und Ausdauertraining werden zur Verbesserung von Kraft, Gleichgewicht und Gehstrecke angeboten.^[1]

Konservative Therapie – Orthesen

Bei dynamischem Spitzfuß und/oder Drop-Foot-Pattern wird eine dynamische sprunggelenksübergreifende Orthese zur Verbesserung des Gangbilds angeboten. Zur Verbesserung der unimanuellen Kapazität wird eine funktionelle Handorthese erwogen.

Konservative Therapie – Medikamente

• Botulinumtoxin A (obere Extremität): Bei muskulärer Hyperaktivität wird eine Botulinumtoxin-A-Therapie zur Verbesserung des aktiven Bewegungsumfangs, der bimanuellen Performanz und der unimanuellen Geschicklichkeit angeboten.^[1]
• Botulinumtoxin A (untere Extremität): Wird zur fokalen Reduktion muskulärer Hyperaktivität und Steigerung des Bewegungsumfangs angeboten.

Operative Therapie

Die obere Extremität wird bei der Indikationsstellung mit allen Muskeln, Gelenken, Nerven und Faszien als funktionelle Einheit betrachtet. Eingriffe an der oberen Extremität (u.a. Sehnentransposit­ionen, Verlängerungen der Fingerflexoren, Arthrodese des Handgelenks) werden je nach Befund zur Verbesserung von Biomechanik, Funktion oder Kosmetik angeboten.

Bei der unteren Extremität werden Gangpathologien auf mehreren Ebenen möglichst im Rahmen einer Single Event Multilevel Surgery (SEMLS) gemeinsam korrigiert.^[1] Bei reeller Beinlängendifferenz wird ab einer Differenz von 2 cm eine operative Korrektur erwogen. Regelmäßige orthopädische Kontrollen sind wegen der asymmetrischen Belastung der Wirbelsäule und der Gelenke, einer häufig bestehenden Beinlängendifferenz sowie des Risikos einer Hüftluxation obligat.

Die Prognose der uCP hängt wesentlich vom Zeitpunkt der Schädigung, der Lokalisation und Ausdehnung der Läsion sowie der Reorganisationsfähigkeit des Gehirns ab.^[1]

Ipsilaterale kortikospinale Projektionen, die eine Reorganisation nach frühen (pränatalen) Läsionen ermöglichen, können eine sinnvolle Handfunktion vermitteln – sie erreichen jedoch selten die Qualität der normalen kontralateralen Kontrolle. Späte Läsionen (3. Trimenon) bieten geringere Reorganisationsmöglichkeiten.

• Michaelis und Niemann, Entwicklungsneurologie und Neuropädiatrie, 4. Auflage, Thieme, 2010