Psychopathologischer Befund

Die Befunderhebung erfolgt durch Ärzte, vorwiegend Psychiater oder Kinder- und Jugendpsychiater oder psychologische Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.

Der psychopathologische Befund dokumentiert alle Veränderungen bzw. Auffälligkeiten, die für die psychische Störung des Patienten wichtig sind, u.a. Erscheinung (z.B. gepflegt, unordentlich, verwahrlost), Verhalten, Ausdruck und Erlebnisstörungen (z.B. Halluzinationen, abnorme Körpergefühle oder innere Unruhe).

Die Durchführung ist in einen freien und strukturierten Teil gegliedert. Strukturiert wird der Befund meist nach dem AMDP-System. Die Ausführlichkeit des psychopathologischen Befundes hängt sehr stark von der jeweiligen Untersuchungssituation (z.B. Akutsituation oder Störungen in der Kommunikation) ab. Begonnen wird mit dem freien Teil, bei dem der Untersucher vor allem offene Fragen stellt, um den Patienten zu einem freien Bericht seiner Krankengeschichte zu bewegen. Der freie Teil dient dazu, einen Eindruck von der Persönlichkeit, dem Beschwerdebild und dem allgemeinen psychischen Zustand des Patienten zu erhalten.

Nach dem freien Teil wird zum strukturierten Teil des psychopathologischen Befundes übergegangen. In diesem Teil wird gezielt nach konkret vorhandenen Symptomen gefragt. Ggf. werden die Informationen aus dem freien Patientenbericht vervollständigt und/oder ergänzt.

Ergänzend zur Eigenanamnese des Patienten kann eine Fremdanamnese – z.B. durch Angehörige oder Vorbehandler – wichtige Zusatzinformationen liefern, insbesondere wenn die Eigenschilderung durch die psychische Störung eingeschränkt ist.

Im psychopathologischen Befund werden folgende Parameter erfasst:

• Erscheinungsbild: Beschreibung des äußeren Erscheinungsbildes einschließlich Kleidung, Pflegezustand, Mimik, Körperhaltung und eventueller Auffälligkeiten
• Kontaktverhalten: Einschätzung der Interaktionsbereitschaft, z.B. distanziert, abweisend, freundlich, misstrauisch oder kooperativ
• Sprache: Analyse von Sprachfluss, -verständlichkeit, -lautstärke, -rhythmus, Logik und möglichen Sprachstörungen
• Bewusstsein: Beurteilung des Bewusstseinsstatus, z.B. wach, somnolent, soporös oder komatös
• Orientierung: Prüfung der Orientierung in Zeit, Ort, Situation und zur eigenen Person
• Mnestik: Beurteilung der Gedächtnisleistung, einschließlich Kurzzeitgedächtnis, Langzeitgedächtnis und Amnesien
• Konzentration und Auffassung: Fähigkeit, Informationen zu verstehen, zu behalten und Zusammenhänge herzustellen
• Formales Denken: Beobachtung von Denktempo, Denkkohärenz sowie Denkhemmungen oder Gedankendrängen
• Inhaltliches Denken: Überprüfung auf Wahninhalte, Zwänge, überwertige Ideen oder andere Denkstörungen
• Wahrnehmung: Erfassung von Halluzinationen, Illusionen oder anderen Wahrnehmungsstörungen
• Ich-Störungen: Symptome wie Derealisation, Depersonalisation, Gedankeneingebung oder -entzug
• Ängste: Untersuchung auf allgemeine Ängste, Panikattacken oder spezifische Phobien
• Zwänge: Dokumentation von Zwangsgedanken, Zwangshandlungen, deren Häufigkeit und Belastung
• Stimmung und Affekt: Beurteilung der Grundstimmung, Affektivität, Stimmungslabilität und emotionalen Reaktivität
• Antrieb und Interesse: Einschätzung des Aktivitätsniveaus, Energielevels sowie möglicher Interessenverluste oder -zuwächse
• Psychomotorik: Analyse der Bewegungsabläufe, psychomotorischen Unruhe, Hemmungen oder Katatonie
• Suizidalität: Bewertung von Suizidgedanken, -plänen, -versuchen
• Fremdgefährdung: Hinweise auf aggressive Handlungen oder Gedanken gegen andere
• Drogenkonsum: Erhebung zum Konsum psychoaktiver Substanzen (Art, Häufigkeit, Dauer, Abhängigkeitssymptome)
• Zirkadiane Auffälligkeiten: Auffälligkeiten im Schlaf-Wach-Rhythmus und tageszeitliche Schwankungen der Symptome, z.B. morgendliche Verschlechterung bei Depression
• Krankheitseinstellung: Einsicht in die Erkrankung, Akzeptanz von Hilfe und Therapie

Der psychopathologische Befund kommt in verschiedenen klinischen Kontexten zum Einsatz: bei der psychiatrischen Aufnahmeuntersuchung, zur Verlaufsdokumentation während stationärer oder ambulanter Behandlung sowie im Rahmen forensisch-psychiatrischer Begutachtungen. Er bildet die Grundlage für die diagnostische Einordnung nach ICD-10 bzw. ICD-11 und dient der strukturierten Kommunikation zwischen Behandlern. Die Interrater-Reliabilität des psychopathologischen Befundes kann durch kulturelle, sprachliche und ausbildungsbedingte Faktoren beeinflusst werden. Eine standardisierte Schulung im AMDP-System verbessert die Übereinstimmung zwischen verschiedenen Untersuchern.

• Befundomat.de - psychopathologischer Befund

• Haug, Psychiatrische Untersuchung, 8. Auflage, Springer Verlag, 2017
• Payk und Brüne, Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie, 7. Auflage, Thieme, 2018
• Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie, Das AMDP-System, 10. Auflage, Hogrefe Verlag, 2024