Periradikuläre Schmerztherapie der Brustwirbelsäule

Bei der periradikulären Schmerztherapie (PRT) werden unter CT-Kontrolle perkutan Medikamente so nah wie möglich an die zu behandelnde Struktur appliziert. Durch die Gabe von Glukokortikoiden können die Entzündung um die nervalen Strukturen und damit die Schmerzen reduziert werden.

Neben der eigentlichen periradikulären Therapie, das heißt der Behandlung der Nervenwurzel im Bereich des Neuroforamens können auch bildgestützte Injektionen an den Kostotransversal- und Kostovertebralgelenken durchgeführt werden.

Die periradikuläre Therapie im Bereich der Brustwirbelsäule wird eingesetzt bei:

• rezidivierenden oder anhaltenden, ein- oder beidseitigen Interkostalneuralgien
• Post-Zoster-Neuralgie
• Skoliose-bedingte Schmerzen
• Schmerzen durch Neuroforamenstenose (meist durch Spondylophyten, seltener durch Bandscheibenvorfälle).

Im Idealfall sollte vor PRT eine aktuelle MRT-Diagnostik vorliegen. Alternativ kann eine CT durchgeführt werden.

Grundsätzlich werden bei der CT-gesteuerten PRT Low-Dose-Protokolle verwendet, um die Strahlendosis so gering wie möglich zu halten. Hierfür wird die Stromstärke reduziert (z.B. 30 mAs) und ein sequenzieller Akquisitionsmodus benutzen. Der Einsatz einer Navigationshilfe macht weniger Kontroll-Scans nötig.

Benötigte Materialien

Verwendete Materialien sind u.a.:

• Desinfektionsmittel
• steriles Abdecktuch
• Kompressen
• Spritzen mit 2 und 5 ml
• entsprechende Sonden für den Eingriff: z.B. 25-G-Spinalnadel
• Glukokortikoid (z.B. Triamcinolon 10 bis 40 mg)
• ggf. Kontrastmittel
• ggf. kurzwirksames Lokalanästhetikum (z.B. Mepivacain)
• ggf. isotone Kochsalzlösung

Lokalanästhesie

Bei einer PRT an der Brustwirbelsäule ist in der Regel keine oberflächliche Lokalanästhesie notwendig.

Lagerung

Der Patient wird bequem in Bauchlage auf dem CT-Tisch gelagert. Die Kyphose der BWS wird durch ein Lagerungskissen verstärkt. Die Arme werden kopfwärts oder seitlich hängend gelagert.

Planungsphase

Wenn der Patient gelagert ist, kann die Planung der PRT beginnen. Die Position des Patienten darf nicht mehr verändert werden. Mithilfe eines koronalen CT-Topogramm werden dann axiale Schnittbilder auf der geplanten Behandlungsetage angefertigt. Auf dem CT-Bildschirm werden die Sondeneintrittsstelle und der Winkel bestimmt. Mittels Navigationshilfe wird die Behandlungsebene im Lichtstrahl der CT-Gantry eingestellt und die Sondeneintrittsstelle auf der Haut markiert. Weiterhin kann sich der Behandler an anatomischen Landmarken wie Hautkonturen orientieren.

Da die Dornfortsätze thorakal dachziegelartig übereinanderstehen, ist ein medialer Zugang zum Epiduralraum generell schwierig. Durch eine laterale periradikuläre Sondierung lässt sich aber häufig ein guter Abfluss in epidurale Richtung erreichen. Dabei können Veränderungen an den kleinen Wirbelgelenken häufig mitbehandelt werden. Außerdem wird durch den Zugang aus lateraler Richtung eine direkte Verletzung des Myelons vermieden. Ein Kontakt zur Rippenunterkante muss aufgrund der dort verlaufenden Gefäße und Nerven vermieden werden.

Sondierung

Unter sterilen Bedingungen wird die Sonde vorsichtig inseriert. Eine vorherige lokale Betäubung erfolgt nur bei sehr schmerzempfindlichen Patienten. Nach ca. 1 cm sollte ein Kontroll-Scan erfolgen. Anschließend wird die Nadel vorsichtig vorgeschoben, bis ein Knochenkontakt hergestellt ist. Unter Wahrung des Knochenkontakts wird die Nadel dann in die foraminoartikuläre Region positioniert. Anschließend kann die korrekte Position der Nadel durch Gabe von Kontrastmittel bestätigt werden. Dann werden bei negativer Aspiration langsam Glukokortikoide, ggf. gemischt mit Lokalanästhetikum verabreicht. Bei einer Post-Zoster-Neuralgie darf kein Glukokortikoid eingesetzt werden.

• Blutgerinnungsstörungen
• Infektion
• Allergien auf die angewendeten Medikamente
• bekanntes Liquorleck (insbesondere bei geplanter Gabe von Lokalanästhetika)

Mögliche Risiken sind Hämatome und Infektionen. Des Weiteren besteht die Gefahr einer Lungenverletzung bzw. eines Pneumothorax. Ernsthafte Komplikationen der CT-gesteuerten PRT der BWS sind sehr selten. Über die Möglichkeiten einer Entzündung (Meningitis, intraspinaler Abszess), einer Gefäßverletzung mit Blutungsfolge und einer Nervenverletzung als sehr seltene Komplikationen bis hin zu Notwendigkeit einer Operation sollte immer aufgeklärt werden. Da gilt ebenso für den Tod, obwohl es sich hier um einen Ausnahmevorfall handelt.

Nach dem meist ca. 15 Minuten dauernden Eingriff sollte der Patient für ca. 30 Minuten überwacht werden. Der Patient sollten an diesem Tag nicht mehr aktiv am Straßenverkehr teilnehmen.

Bei Verdacht auf einen Pneumothorax werden Röntgen-Thorax-Aufnahmen nach 2 und 4 h zur Verlaufsdarstellung angefertigt. Je nach klinischem Verlauf können weitere Aufnahmen indiziert sein. Falls die Luftmenge kontinuierlich zunimmt oder die Entstehung eines Spannungspneumothorax droht, ist das Anlegen einer Drainage erforderlich.