Linkskardiale sympathische Denervation
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LoslegenSynonym: kardiale sympathische Denervation
Englisch: left cardiac sympathetic denervation
Definition
Die linkskardiale sympathische Denervation, kurz LCSD, ist ein chirurgisches Verfahren zur selektiven Unterbrechung der linksseitigen sympathischen Innervation des Herzens. Dabei werden der kaudale Anteil des linken Ganglion stellatum sowie die oberen thorakalen Grenzstrangganglien reseziert. Ziel ist die Reduktion adrenerg getriggerter ventrikulärer Arrhythmien, insbesondere bei hereditären Arrhythmiesyndromen.
Hintergrund
Eine gesteigerte sympathische Aktivität senkt die Schwelle für ventrikuläre Tachyarrhythmien und begünstigt Nachdepolarisationen. Dies spielt insbesondere bei Kanalopathien wie dem Long-QT-Syndrom (LQTS) und der katecholaminergen polymorphen ventrikulären Tachykardie (CPVT) eine zentrale Rolle. Bereits seit den 1970er-Jahren ist bekannt, dass eine linksseitige sympathische Denervation die Arrhythmielast deutlich reduzieren kann.[1]
Die Wirkung beruht auf mehreren Mechanismen:
- Verminderung der Noradrenalinfreisetzung am Myokard
- Erhöhung der Schwelle für Kammerflimmern
- Reduktion der Dispersion der Repolarisation
- Abschwächung adrenerg getriggerter Nachdepolarisationen
Cave: Die LCSD beseitigt weder die genetische Ursache noch ersetzt sie eine medikamentöse Therapie oder einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD). Sie ergänzt bestehende Therapiekonzepte.
Indikationen
Die wichtigste Indikation besteht bei Patienten mit LQTS oder CPVT, die trotz optimaler medikamentöser Therapie symptomatisch bleiben oder rezidivierende ventrikuläre Arrhythmien erleiden.[2]
Typische Indikationen sind:
- rezidivierende Synkopen unter maximal tolerierter Betablockertherapie
- adäquate ICD-Schocks trotz leitliniengerechter Behandlung
- elektrische Stürme
- Unverträglichkeit oder Kontraindikation von Betablockern
- Bridging bis zur definitiven Therapie
Bei CPVT wird die LCSD insbesondere erwogen, wenn unter Betablockern und Flecainid weiterhin belastungsinduzierte ventrikuläre Arrhythmien auftreten.[3] Bei pädiatrischen Patienten mit CPVT oder LQTS kommt der LCSD ein besonderer Stellenwert zu, da ICD-assoziierte Komplikationen bei Kindern häufiger auftreten und die Methode eine effektive alternative oder additive Therapieoption darstellt.
Bei ausgewählten Patienten mit refraktären ventrikulären Tachykardien anderer Genese kann die Methode als Ultima ratio eingesetzt werden. Die Evidenz hierfür ist allerdings deutlich schwächer.
Durchführung
Der Eingriff erfolgt heute überwiegend minimalinvasiv thorakoskopisch. Nach Ein-Lungen-Ventilation wird der linke thorakale Sympathikus dargestellt. Reseziert werden der kaudale Anteil des Ganglion stellatum sowie die thorakalen Ganglien Th2 bis Th4. Der kraniale Anteil des Ganglion stellatum bleibt erhalten, um ein dauerhaftes Horner-Syndrom zu vermeiden. Die Operation dauert meist weniger als zwei Stunden und erfordert in der Regel nur einen kurzen stationären Aufenthalt.
Ergebnisse
Die LCSD reduziert die Häufigkeit ventrikulärer Tachyarrhythmien, Synkopen und adäquater ICD-Therapien signifikant. Besonders ausgeprägt ist der Effekt bei CPVT und Hochrisiko-LQTS. Eine vollständige Arrhythmiefreiheit wird jedoch nicht in allen Fällen erreicht. Die Methode stellt daher eine additive Therapie dar und ersetzt weder Betablocker noch einen gegebenenfalls indizierten ICD.[4] Nach dem Eingriff sollte die bestehende medikamentöse Therapie (insbesondere Betablocker) weitergeführt und ein regelmäßiges kardiologisches Follow-up gewährleistet werden.
Risiken
Zu den wichtigsten Komplikationen zählen:
- transientes oder selten permanentes Horner-Syndrom
- Pneumothorax
- Hämatothorax
- postoperative Schmerzen
- kompensatorische Hyperhidrose
Schwere perioperative Komplikationen sind in erfahrenen Zentren selten.
Quellen
- ↑ Schwartz PJ et al. Left cardiac sympathetic denervation in the management of high-risk patients affected by the long-QT syndrome. Circulation. 2004;109(15):1826–33.
- ↑ Wilde AAM et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. Europace. 2022;24(8):1307–1367.
- ↑ De Ferrari GM et al. Clinical Management of Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia: The Role of Left Cardiac Sympathetic Denervation. Circulation. 2015;131(25):2185–93.
- ↑ Zeppenfeld K et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997–4126.