Linkskardiale sympathische Denervation
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Synonyme: kardiale sympathische Denervation
Englisch: left cardiac sympathetic denervation
Definition
Die linkskardiale sympathische Denervation, kurz LCSD, ist ein chirurgisches Verfahren zur selektiven Unterbrechung der linksseitigen sympathischen Innervation des Herzens. Hierzu werden der kaudale Anteil des linken Ganglion stellatum sowie die thorakalen Grenzstrangganglien reseziert. Ziel ist die Reduktion adrenerg getriggerter ventrikulärer Arrhythmien bei hereditären Arrhythmiesyndromen.
Hintergrund
Die sympathische Aktivierung senkt die Schwelle für ventrikuläre Tachyarrhythmien und begünstigt Nachdepolarisationen. Dies spielt insbesondere bei Kanalopathien wie dem Long-QT-Syndrom (LQTS) und der katecholaminergen polymorphen ventrikulären Tachykardie (CPVT) eine zentrale Rolle. Bereits seit den 1970er-Jahren ist bekannt, dass eine linksseitige sympathische Denervation die Arrhythmielast deutlich reduzieren kann.
Die Wirkung beruht auf mehreren Mechanismen:
- Verminderung der Noradrenalinfreisetzung am Myokard
- Erhöhung der Schwelle für Kammerflimmern
- Reduktion der Dispersion der Repolarisation
- Abschwächung adrenerg getriggerter Nachdepolarisationen
Wichtig ist: Die LCSD beseitigt weder die genetische Ursache noch ersetzt sie eine medikamentöse Therapie oder einen ICD. Sie ergänzt bestehende Therapiekonzepte.
Indikation
Die wichtigste Indikation besteht bei Patienten mit LQTS oder CPVT, die trotz optimaler medikamentöser Therapie symptomatisch bleiben oder rezidivierende ventrikuläre Arrhythmien erleiden.
Typische Indikationen sind:
- rezidivierende Synkopen unter maximal tolerierter Betablockertherapie
- adäquate ICD-Schocks trotz leitliniengerechter Behandlung
- elektrische Stürme
- Unverträglichkeit oder Kontraindikation von Betablockern
- Bridging bis zur definitiven Therapie
Bei CPVT wird die LCSD insbesondere erwogen, wenn unter Betablockern und Flecainid weiterhin belastungsinduzierte ventrikuläre Arrhythmien auftreten.
Auch bei ausgewählten Patienten mit refraktären ventrikulären Tachykardien anderer Genese kann die Methode als Bail-out-Verfahren eingesetzt werden. Die Evidenz hierfür ist allerdings deutlich schwächer.
Durchführung
Der Eingriff erfolgt heute überwiegend minimalinvasiv thorakoskopisch. Nach Einlungenventilation wird der linke thorakale Sympathikus dargestellt. Resiziert werden der untere Anteil des Ganglion stellatum sowie die thorakalen Ganglien Th2 bis Th4. Der kraniale Anteil des Ganglion stellatum bleibt erhalten, um ein dauerhaftes Horner-Syndrom zu vermeiden. Die Operation dauert meist weniger als zwei Stunden und erfordert in der Regel nur einen kurzen stationären Aufenthalt.
Ergebnisse
Die LCSD reduziert die Häufigkeit ventrikulärer Tachyarrhythmien, Synkopen und adäquater ICD-Therapien signifikant. Besonders ausgeprägt ist der Effekt bei CPVT und Hochrisiko-LQTS. Eine vollständige Arrhythmiefreiheit wird jedoch nicht in allen Fällen erreicht. Die Methode stellt daher eine additive Therapie dar und ersetzt weder Betablocker noch einen gegebenenfalls indizierten ICD.
Risiken
Zu den wichtigsten Komplikationen zählen ein transienter oder seltener permanenter Horner-Komplex, Pneumothorax, Hämatothorax und postoperative Schmerzen. Gelegentlich tritt eine kompensatorische Hyperhidrose auf. Schwere perioperative Komplikationen sind in erfahrenen Zentren selten.
Literatur
- De Ferrari et. al., Clinical Management of Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia: The Role of Left Cardiac Sympathetic Denervation, Circulation 2015
- Schwartz et. al., Left cardiac sympathetic denervation in the management of high-risk patients affected by the long-QT syndrome, Circulation . 2004 Apr 20;109(15)
- European Heart Rhythm Association, Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases, Europace . 2022 Sep 1;24(8)