Densfraktur

Die Densfraktur ist mit etwa 60 % die häufigste Form der Axisfraktur.^[1] Belastbare Daten zur Inzidenz innerhalb der Gesamtpopulation liegen derzeit (2026) nicht vor. Der Altersgipfel liegt um die siebte bis achte Lebensdekade.^[1][2] Eine früher viel zitierte bimodale Altersverteilung wird mittlerweile infrage gestellt.^[2][3]

Insgesamt ist das Geschlechterverhältnis ausgeglichen, in den eher selten betroffenen jüngeren Altersgruppen überwiegen männliche Patienten jedoch leicht.^[2]

Die Fraktur des Dens axis ist die häufigste Fraktur der oberen Halswirbelsäule. Sie ereignet sich vor allem bei älteren Patienten (mit Osteoporose) infolge eines Sturzes nach vorne. Dabei sollte bei Patienten dieses Alters mit Platzwunden an Stirn und Kinn immer eine Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule erfolgen.

Leitsymptom sind bewegungsabhängige Nackenschmerzen. Durch eine retropharyngeale Schwellung oder Hämatombildung kann es außerdem zu Schluckstörungen kommen.^[4]

Bei stabilen, nicht oder gering dislozierten Frakturen finden sich meist keine neurologischen Ausfälle. Bei schwerer dislozierten Frakturen kann es zur Rückenmarkskompression kommen, die zu verschiedenen spinalen Syndromen mit sensomotorischen Defiziten auf und unterhalb der Läsionshöhe führen kann. Im Extremfall resultiert ein komplettes Querschnittssyndrom.^[4]

Die Einteilung erfolgt nach Anderson und D'Alonzo in drei Hauptgruppen:

Typ I ist eine oft schräg verlaufende stabile Densspitzenfraktur, wahrscheinlich eine Abrissfraktur durch die Ligamenta alaria.

Typ II ist der häufigste C2-Frakturtyp.^[1] Die Frakturlinie liegt im Übergangsbereich vom Dens zum Corpus des zweiten Halswirbelkörpers. Durch konservative Therapie entsteht hier eine hohe Pseudarthroserate (bis 64 %).

Die Frakturlinie zieht in den Corpus axis.

Die Diagnose erfolgt wie bei anderen Frakturen durch bildgebende Verfahren. Die genaue Schilderung des Unfallhergangs kann anamnestische Hinweise liefern. Bei einer Densfraktur ist wegen der möglichen Verletzung des Rückenmarks ein vollständiger neurologischer Status zu erheben.

Bildgebende Diagnostik der Wahl ist das CT der HWS, das eine detaillierte Darstellung der Frakturmorphologie und eine zuverlässige Klassifikation ermöglicht. Ergänzend können Röntgenaufnahmen der HWS in zwei Ebenen (ggf. mit Schrägprojektion) eingesetzt werden – ihre Sensitivität für Densfrakturen ist jedoch eingeschränkt. Ein MRT ist bei neurologischen Ausfällen, Verdacht auf begleitende Bandverletzungen sowie bei unklarem CT-Befund indiziert. Es ermöglicht die Beurteilung des Rückenmarks und der Wirbelsäulenligamente

Typ I wird konservativ mit einer Philadelphia-Halskrawatte versorgt. Typ III wird normalerweise im Halo-Body-Jacket ruhiggestellt. Bei Typ-II-Frakturen ist das konservative Vorgehen – insbesondere bei älteren Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko – eine gleichwertige Option. Metaanalysen zeigen für diese Patientengruppe vergleichbare klinische Outcomes (Schmerz, Funktion) gegenüber der operativen Therapie. Die Therapieentscheidung sollte individualisiert unter Berücksichtigung von Frakturdislokation, Komorbiditäten und Frailty getroffen werden.^[5][6]

Eine Typ-II-Fraktur wird bei vorliegender Operationsindikation mittels ventraler Verschraubung versorgt, das heißt durch eine direkte interfragmentäre Kompressionsschraubenosteosynthese mit ein oder zwei Densschrauben (hohlgebohrte Schrauben) oder Kortikalisschrauben (3,5 mm), abhängig von Densanatomie und Frakturmorphologie. Auch instabile oder dislozierte Typ-III-Frakturen werden auf diese Weise versorgt.

Die alternative Operation ist die dorsale Fusion von Atlas und Dens axis.

Die dorsale C1/C2-Instrumentierung nach Harms und Melcher (C1-Lateralmassenschrauben und C2-Pedikelschrauben) erhält die Intervertebralgelenke; bei temporärer Stabilisierung ohne angestrebte Fusion kann nach Metallentfernung eine gewisse Rotationsfähigkeit in C1/C2 erhalten bleiben.

Bei älteren Patienten oder Noncompliance ist den dorsalen Verfahren aufgrund ihrer höheren Stabilität Vorzug zu gewähren.

Die operative Versorgung der Densfraktur erfolgt in Vollnarkose und ist eine klassische Indikation zur fiberoptischen Wachintubation.

Die Prognose hängt wesentlich von Frakturtyp, Dislokationsgrad, Therapiemodalität und Patientenalter ab. Typ-I- und Typ-III-Frakturen heilen bei adäquater Therapie in der Regel knöchern aus. Für den klinisch bedeutsamen Typ II liegt die radiologische Heilungsrate beim konservativen Vorgehen bei etwa 40 %, operativ bei ca. 73 %. Klinische Parameter wie Schmerzintensität und Funktion unterscheiden sich zwischen beiden Therapiemodalitäten bei älteren Patienten jedoch nicht signifikant.^[5] Die Densfraktur beim geriatrischen Patienten ist mit einer relevanten Mortalität assoziiert. Operative Behandlung verbessert zwar die Knochenheilungsrate, geht jedoch mit höheren Komplikationsraten einher, während das konservative Vorgehen in der 3-Jahres-Beobachtung mit geringerer Mortalität assoziiert ist.^[6]

Risikofaktoren für eine ausbleibende Knochenheilung bei Typ II sind unter anderem starke Frakturdislokation (≥ 6 mm), posterior-gerichtete Dislokation, Osteoporose sowie Nikotinabusus.

Eine Densfraktur kann mit Ruptur des Ligamentum transversum atlantis einhergehen und zur atlanto-axialen Dislokation führen, die eine Kompression des Rückenmarks bewirkt.

Vor allem ältere Patienten mit Osteoporose sind für Komplikationen prädestiniert. Nach der dorsalen Fusions-OP sind trotz höherer Heilungsrate bleibende Funktionseinschränkungen nicht selten, insbesondere bei der transartikulären Verschraubung nach Magerl.