Subtotale Splenektomie

Der Begriff wird nicht einheitlich verwendet. Als partielle Splenektomie wird jede Teilresektion bezeichnet, deren Ausmaß sich nach der zu entfernenden Läsion richtet. Als subtotale oder nahezu vollständige Splenektomie gilt die bewusst maximale Resektion mit kleinem Restvolumen, wie sie bei hämolytischen Anämien angewendet wird.^[2] Die meisten Autoren geben eine Resektion von etwa 80–90 % mit einem Restvolumen unter 25 % des Normalvolumens an; die in der Literatur genannten Empfehlungen reichen insgesamt von 60–90 % Resektionsausmaß.^[3] Autoren, die bewusst einen möglichst kleinen Rest anstreben, verzichten auf eine Prozentangabe und definieren ein absolutes Restvolumen von unter 30 ml, wobei etwa 10 ml als optimal gelten. Diese Größe ist die kleinste Resektionsgrenze, bei welcher der Rest vital bleibt und der venöse Rückfluss noch ausreicht, um eine Milzvenenthrombose zu verhindern.^[4]

Die Milz besitzt eine segmentale Gefäßversorgung. Die Arterie splenica (A. lienalis) teilt sich am Hilus meist in zwei, seltener in drei bis vier Lobärarterien, die sich in Segmentarterien aufzweigen. Die resultierenden Segmente sind durch relativ gefäßfreie Ebenen voneinander getrennt und besitzen keine Kollateralen; ihre Zahl wird je nach Untersuchungsmethode mit 2–7 angegeben.^[5]

Zusätzlich werden die Polregionen über eigene Polgefäße versorgt: der obere Pol über die Arteriae gastricae breves, der untere Pol über eine variabel aus der Arteria splenica oder der Arteria gastroomentalis sinistra (Arteria gastroepiploica sinistra) entspringende untere Polarterie. Diese Anatomie erlaubt eine anatomiegerechte Teilresektion, ohne die Perfusion des Restorgans zu gefährden. Ein am oberen Pol belassener, über die Arteriae gastricae breves versorgter Rest ist die Grundlage der subtotalen Splenektomie bei hämolytischen Anämien.^[1]

Das Resektionsausmaß richtet sich nach der Indikation. Bei fokalen Läsionen wird organsparend entlang der Segmentgrenzen reseziert. Bei der hereditären Sphärozytose wird demgegenüber eine maximale Resektion angestrebt. Die Leitlinie empfiehlt einen standardisierten postoperativen Milzrest von etwa 10 ml unabhängig von der Ausgangsgröße, da größere Reste (ca. 20–40 % der vergrößerten Milz) mit deutlich höheren Nachresektionsraten wegen persistierender Hämolyse einhergehen.^[2]

Der Eingriff kommt vor allem bei benignen fokalen Prozessen und bei hämolytischen Anämien im Kindesalter zum Einsatz:

• Benigne fokale Läsionen, z.B. Milzzysten, Hämangiome oder lokalisierte Abszesse^[1]
• Hereditäre Sphärozytose mit schwerer oder sehr schwerer Verlaufsform, bei mittelschwerer Form nach individueller Abwägung^[2]
• Weitere Membran- und Hämoglobinopathien mit therapierefraktärer Hämolyse, z.B. Thalassämie oder hereditäre Pyropoikilozytose
• Traumatische Milzverletzungen mit rekonstruierbarem Restparenchym, wenn bereits eine Laparotomie erforderlich ist oder das nicht-operative Management versagt
• Selten im Rahmen von Staging- oder Tumoroperationen bei ausschließlich partiellem Befall

Bei der hereditären Sphärozytose ist die nahezu vollständige Splenektomie der totalen Splenektomie vorzuziehen. Die Operation soll möglichst nicht vor dem 6. und keinesfalls vor dem 3. Lebensjahr erfolgen.^[2] Eine Metaanalyse pädiatrischer Kohorten zeigt eine etwas geringere Korrektur der hämatologischen Parameter als nach totaler Splenektomie, bei erhaltener Restmilzfunktion.^[6]

Beim Milztrauma ist das nicht-operative Management (NOM) einschließlich Angioembolisation bei hämodynamisch stabilen Patienten der Standard und in erfahrenen Zentren in bis zu 90 % erfolgreich. Eine primäre Teilresektion ist daher keine Regelindikation.^[7]

• Hämodynamische Instabilität und Notwendigkeit einer schnellen Blutungskontrolle
• Zerstörtes Organ oder hilusnahe Devaskularisation (AAST-Grad IV–V)
• Malignitätsverdächtige Läsion mit Notwendigkeit onkologischer Radikalität
• Immunthrombozytopenie und andere Erkrankungen, bei denen verbleibendes Milzgewebe ein Therapieversagen bedingt
• Hereditäre Stomatozytose und Xerozytose: Hier ist die Splenektomie ineffektiv und wegen des hohen Thromboembolierisikos kontraindiziert^[2]

Die präoperativen Vorbereitungen und das anästhesiologische Management entsprechen im Wesentlichen denen bei einer konventionellen Splenektomie.

siehe auch: Splenektomie (Durchführung)

1. Zugang offen oder laparoskopisch, abhängig von Indikation, Organgröße und Kreislaufstabilität
2. Exploration der Milz und Darstellung der Gefäßanatomie an Hilus und Polen
3. Selektives Abklemmen der zu resezierenden Segmentarterien und Identifikation der Segmentgrenze anhand der Demarkationslinie
4. Ligatur der Segmentgefäße des zu entfernenden Anteils unter Schonung der Gefäße des Restes
5. Durchtrennung des Parenchyms entlang der Demarkationslinie
6. Blutstillung der Resektionsfläche, z.B. mit Elektrokoagulation, Versiegelungsinstrumenten, Fibrinkleber oder Kapselnaht
7. Kontrolle der Perfusion und Ausmessung des Restmilzgewebes
8. Drainage nach Bedarf, schichtweiser Wundverschluss

Die intraoperative Volumetrie des Restes ist bei hämolytischen Anämien wichtig, um Nachresektionen zu vermeiden und postoperative Verläufe vergleichbar zu machen.^[2]

• Nachblutung aus der Resektionsfläche (häufigste Frühkomplikation)
• Ischämie oder Nekrose des Restmilzgewebes bei unzureichender Perfusion
• Subphrenisches Hämatom oder Abszess
• Pankreasfistel oder Pankreatitis bei Verletzung des Pankreasschwanzes
• Milzvenenthrombose und Pfortaderthrombose, langfristig portale Hypertension
• Reaktive Thrombozytose
• Regeneration des Milzrests mit persistierender oder rezidivierender Hämolyse und ggf. erforderlicher Nachresektion^[8]
• Residuales, gegenüber der totalen Splenektomie jedoch reduziertes Risiko einer OPSI-Syndroms

Wegen des Thromboserisikos wird etwa am 7. postoperativen Tag eine Doppler-Sonographie der Pfortader und der Milzvene empfohlen.^[2] Die Funktion des Milzrests lässt sich nicht sicher vorhersagen. Eine Antibiotikaprophylaxe wird daher zunächst wie nach vollständiger Splenektomie geführt. Eine Verkürzung der Prophylaxe ist möglich, wenn der Rest sonographisch normal groß und durchblutet ist, eine Phagozytosefunktion (Pitted Red Cells) nachgewiesen wurde und die Impfungen abgeschlossen sind.^[2]

Nach subtotaler Splenektomie normalisiert sich die Hämoglobinkonzentration bei hereditärer Sphärozytose langfristig, transfusionsbedürftige Krisen treten nur selten auf. Der Milzrest wächst im ersten Jahr rasch und danach langsamer, ohne das Ausgangsvolumen zu erreichen; das Nachwachsen allein korreliert nicht zwingend mit einer rezidivierenden Hämolyse.^[8] Eine Impfstudie gegen Meningokokken deutet auf eine bessere Immunantwort nach nahezu totaler als nach vollständiger Splenektomie hin.^[2]

• Siewert JR, Stein HJ. Chirurgie. 9. Aufl. Springer; 2012.
• Rossaint R, Werner C, Zwißler B (Hrsg.). Die Anästhesiologie. 4. Aufl. Springer; 2019.